Диабетическая стопа

Существует также определение ВОЗ: «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести»

Актуальность

Синдром диабетической стопы поражает около 8-11 % больных сахарным диабетом, а 45-55 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз  чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 40-86%. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85% случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4-10% от общего числа пациентов с СД. Является основной причиной Ампутаций конечностей при сахарном диабете.

Классификация.

По форме

1. Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии.
2. Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии.
3. Остеоартропатическая форма.
   • Острая стадия
     • Рентген-негативный период
     • Рентген-позитивный период
   • Подострая стадия
   • Хроническая стадия

По наличию осложнений

1. Ишемия (критическая, хроническая)
2. Язва (локализация, степень по Вагнеру (1-5))
3. Синдром Менкенберга
4. Патологический перелом
5. Деформация стопы

Группы риска.

Примерно 40-50% больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:

• Явления периферической нейропатии
• Отсутствие пульса на артетиях стоп
• Деформация стопы
• Выраженные гиперкератозы стопы
• Наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутации в анамнезе.

Принято выделять три группы риска:

• Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая, обследуются ежегодно.
• Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации, обследуются раз в 6 месяцев.
• В анамнезе- язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия, обследуются раз в 3 месяца.

Обследование.

В обследовании больных с синдромом диабетической стопы применяется мультидисциплинарный подход.

Примерная программа обследования (выполняется всем больным при каждой консультации):

• Осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга с обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности
• Консультация невропатолога
• Консультация офтальмолога
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса
• Измерение транскутанного напряжения кислорода
• Гликемический профиль и определение гликолизированного гемоглобина
• Липиды крови, уровень холестерина, ЛПНП

У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9; снижением ТсРО₂ ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты.

• Ультразвуковая доплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей.
• Консультация ангиохирурга.

У больных с деформациями стоп, выраженным гиперкератозом, деформацией стоп.

• Рентгенография стоп.
• Консультация ортопеда.

У больных с язвенными дефектами стоп

• Микробиологическое исследование раневого отделяемого
• Рентгенография стоп
• Общий анализ крови

Лечение.

Терапия диабетической стопы включает базовые и дополнительные мероприятия.

К базовым относятся:

• Профилактика полиневропатии
• Подиатрический уход за стопой
• Обучение больных и их родных в школе «Диабетическая стопа»
• Разгрузка стопы

К дополнительным:

• Антимикробная терапия
• Лечение болевого синдрома
• Лечение нейропатии
• Лечебная разгрузка и иммобилизация стопы
• Лечение ангиопатии
• Местное лечение ран и язв

На базе хирургического гнойного отделения УЗ 10 ГКБ г. Минск с 1996 года функционирует городской центр «Диабетическая стопа» на 60 коек.

В отделении выполняется широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций лечения пациентов с синдромом диабетической стопы: выполнение ангиографий сосудов нижних конечностей с последующим эндоваскулярным или открытым методом реваскуляризации конечности; локальные оперативные вмешательства на стопе; наложение разгрузочных гипсовых повязок; динамическое наблюдение смежных специалистов (кардиолог, эндокринолог).

Показания к госпитализации

1. Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы с инфицированием.
2. Ишемическая, нейропатическая и смешанная формы синдрома диабетической стопы с признаками абсцесса/флегмоны стопы и голени, остеомиелита и/или остеита костей.
3. Критическая ишемия нижней конечности ( боли в покое, очаговые некрозы и язвы стопы) у больных с сахарным диабетом.

В направлении на плановое лечение необходимо указывать следующее: общий анализ крови, мочи, флюорография ОГК, результаты бактериологического исследования отделяемого трофических язв. Данные УЗИ сосудов нижних конечностей, ЭКГ, осмотр терапевта, гликемия, данные осмотра врача-дерматолога (по показаниям), рентгенограмма стопы (по показаниям).

Противопоказания к направлению на стационарное лечение

1. Злокачественные новообразования с раковой интоксикацией.
2. Психические и инфекционные заболевания, требующие изоляции и(или) индивидуального поста.
3. Почечная недостаточность в терминальной стадии.
4. Острый инфаркт миокарда, инфаркт мозга.
5. Печеночная недостаточность. ( цирроз печени)
6. Сердечная декомпенсация Н II Б-III ст.
7. Больные, нуждающиеся в индивидуальном уходе и симптоматическом лечении(спинальные неврологические больные, после инфаркта мозга с нарушением психики и(или) функции конечности, без возможности самообслуживания)
8. Гангрена стопы с переходом на голень.
9. Обширные некрозы стопы с контрактурой в голеностопном суставе.

При наличии показаний только к высокой ампутации нижней конечности, госпитализация таких пациентов осуществляется в отделения гнойной хирургии по району обслуживания.

Рекомендации больным.

Основные рекомендации больным содержат ответ на следующие вопросы:

Что делать всегда?

• Строго контролировать уровень глюкозы в крови
• Отказаться от курения
• Носить хлопчатобумажные или шерстяные носки, свободную кожаную обувь
• Ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов
• Лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей
• Не реже 1 раза в год обследоваться в отделении диабетической стопы

Что делать каждым вечером?

• Внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных мест.
• Вымыть ноги теплой (ни в коем случае горячей) водой с детским мылом или слабо-розовым раствором перманганата калия (марганцовки).
• Тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки.
• Смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем.
• Межпальцевые промежутки обработать антисептическим раствором, водкой.
• Если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Чего не делать?

• Не ходить босиком.
• Не парить ноги, не мыть горячей водой.
• Не пользоваться грелками.
• Не делать солевых ванночек.
• Не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача.
• Не применять средства для размягчения мозолей.
• Не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню.
• Не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам.
• Не обрабатывать ноги, стричь ногти самостоятельно пи плохом зрении.
• Не заниматься самолечением.

Когда обращаться к специалисту?

• При развитии вросшего ногтя.
• При ушибах, потертостях, ожогах.
• При потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое.
• При потере чувствительности стоп.
• При ранах любого размера и любой причины.
• При язвах и нагноениях.
• Когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

К кому обращаться?

• Соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультации пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено.
• Реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной и следовать ей без рекомендации врача не следует.
• Эндокринологи, хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом диабетической стопы первичную помощь.
• Наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где должно осуществляться наблюдение за больными, проводиться профилактические мероприятия и проходить лечение больных при развитии осложнений.