Сахарный диабет

Врач-эндокринолог
М.В. Карпенко

 

Сахарный диабет — группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания обоих этих факторов.

Согласно Международной Федерации Диабета (IDF) в 2014 году численность пациентов с СД в мире составило 387 миллионов человек, распространенность – 8,3 % (каждый 12-й человек). Каждые 5 секунд в мире заболевает 1 человек сахарным диабетом, а каждые 7 секунд 1 человек умирает от этой болезни, которая получила статус неинфекционной эпидемии XXI века. Последние данные указывают на то, что основную тяжесть эпидемии несут на себе люди в странах с низким и средним уровнем дохода, и что эта болезнь затрагивает гораздо больше людей трудоспособного возраста, чем считалось ранее (в возрасте 40-59 лет).

На 01.01.2015г. в РБ количество больных СД составило 269967, в г. Минске – 55773. Болеет 3,8 % взрослого населения г. Минска; ежегодный прирост составляет 3000 - 5000 человек.

Основные типы сахарного диабета

1. Сахарный диабет 1 типа: прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из-за гибели β-клеток.
2. Сахарный диабет 2 типа:

• снижение чувствительности к собственному инсулину (инсулинорезистентность);
• как компонент метаболического синдрома, наряду с ожирением, АГ, дислипидемией.

3. Другие специфические типы СД:

• болезни экзокринной части поджелудочной железы (дефицит секреции инсулина);
• эндокринопатии (инсулинорезистентность).

4. Гестационный сахарный диабет (диабет беременных): гормональная перестройка в организме беременной с формированием инсулинорезистентности.

 

Что происходит?

Каковабынибыла причина возникновения диабета, следствие одно: организм неможет вполной мере использовать глюкозу (сахар), поступающую спищей изапасать ее избыток впечени имышцах. Неиспользованная глюкоза визбыточном количестве циркулирует вкрови (частично выводится смочой), что неблагоприятно влияет навсе органы иткани. Так как поступление глюкозы вклетки недостаточно, вкачестве источника энергии начинают использоваться жиры. Врезультате вповышенном количестве образуются токсичные для организма иособенно для головного мозга вещества, называемые кетоновыми телами, нарушается жировой, белковый иминеральный обмен.

 

Диагностика сахарного диабета

Основные методы:

1. Гликемия – ключевой критерий диагностики СД.
2. Гликированный гемоглобин HbA1c – c 2011г. рекомендован ВОЗ для применения, наряду с определением гликемии, для диагностики СД.

Дополнительные исследования:

1. Опросники для выявления риска развития СД (например, FINDRISK)
2. Симптомы СД
3. Глюкозурия
4. Ацетонурия
5. Инсулин и С-пептид крови
6. Диабет - ассоциированные антитела крови.

 

Для постановки диагноза СД:

При отсутствии очевидных симптомов необходимо получить не менее двух результатов анализов, находящихся в «диабетическом» диапазоне:

• гликемия натощак, и/или
• гликемия в ходе теста толерантности к глюкозе, и/или
• HbA1c.

Оптимальный диагностический алгоритм:

1. Гликемии натощак
2. HbA1c

 

Определение гликемии

1. Гликемию определяют:

• натощак
• через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы
• случайно

2. Определение гликемии может проводиться как в капиллярной, так и в венозной крови, предпочтительно определение в венозной крови.

3. Глюкометры являются средствами самоконтроля и не должны применяться для диагностики СД.

4. Импортные глюкометры калиброваны по плазме венозной крови, отечественные – по капиллярной.

 

Скрининг гликемии натощак

• показан всем лицам в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
• правила измерения: в период 8:00 - 10:00 утра, после не менее чем 8-12 часового интервала после последнего приема пищи;
• стандартная рекомендация пациенту: накануне – обычное питание, обычный образ жизни, после 20:00 не есть, можно пить питьевую воду, в т.ч. запить регулярно принимаемые таблетированные препараты;
• Норма гликемии натощак: в капиллярной крови: 3,3 - 5,5 ммоль/л

в плазме венозной крови: 3,9 – 6,0 ммоль/л.

 

Гликированный гемоглобин HbA1c

• интегральный показатель состояния углеводного обмена за 2-3 мес.;
• используется для контроля компенсации СД;
• с 2010 года рекомендован воз для применения, наряду с определением гликемии, для диагностики СД;
• определение может быть выполнено в любое время суток, независимо от приема пищи (не обязательно натощак);
• может быть использована как капиллярная, так и венозная кровь;
• уровень HbA1c на момент диагностики CД влияет на выбор тактики лечения СД (модификация образа жизни, 1 препарат, 2 препарата, 3 препарата);
• стоимость выше, чем стоимость определения гликемии;
• необходима стандартизация методики, допустимая вариабельность – до 4%;
• неинформативен при некоторых заболеваниях.

 

Правила проведения теста толерантности к глюкозе

1. Накануне теста:

• обычный образ жизни, отказаться от повышенных физических нагрузок, употребления алкоголя и курения, а также препаратов, способствующих повышению концентрации глюкозы в крови (адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивы и др.)
• последний прием пищи не позднее 22:00

2. Тест состоит из двух заборов крови для определения гликемии:

• натощак;
• через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 1 стакане питьевой воды.

3. Начало теста: 7:00 – 9:00, окончание, соответственно, в 9:00 – 11:00.

4. Можно добавить в принимаемый внутрь раствор глюкозы немного сока лимона для улучшения переносимости.

5. После приема внутрь раствора глюкозы не рекомендуется активная физическая активность, курение. Пациенту предлагается провести 2 часа до повторного определения гликемии в сидячем положении.

6. Определение гликемии возможно в плазме венозной или в капиллярной крови.

Противопоказания для проведения теста толерантности к глюкозе

1. Гликемия натощак: > 7,0 ммоль/л в плазме венозной крови;

>6,1 ммоль/л в капиллярной крови.

2. Инфаркт миокарда (острая фаза);
3. Инфаркт мозга (острый период);
4. Экстренные хирургические вмешательства;
5. Острые воспалительные заболевания;
6. Цирроз печени.

 

Критерии диагностики нарушений углеводного обмена

ПОКАЗАТЕЛЬ	НОРМА	ПРЕДИАБЕТ	ДИАБЕТ
Гликемия, ммоль/л			(2 значения)
натощак, цельная капиллярная кровь	< 5,6	≥ 5,6 < 6,1 нарушенная гликемия натощак	≥ 6,1
натощак, плазма венозной крови	< 6,1	≥ 6,1 < 7,0 нарушенная гликемия натощак	≥ 7,0
через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы (цельная капиллярная кровь, плазма венозной крови)	< 7,8	≥ 7,8 < 11,1 нарушенная толерантность к глюкозе	≥ 11,1
HbA1c, %	< 5,7	≥ 5,7 < 6,5	≥ 6,5

 

Симптомы сахарного диабета:

Для СД-2 характерно бессимптомное течение длительное время, симптомы СД-2 могут быть незначительно выражены, многие из них – неспецифичны.

• жажда (больные могут выпивать3-5либолее жидкости всутки);
• учащенное мочеиспускание (как днем, так иночью);
• сухость ворту;
• общая имышечная слабость, головокружение, нарушение памяти;
• повышенный аппетит (полифагия);
• зуд кожи (особенно вобласти гениталий уженщин; аноректальная область);
• сонливость;
• повышенная утомляемость;
• плохо заживающиераны;
• склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи и с/о (фурункулез, кандидоз), вульвовагинит у женщин;
• нарушение зрения;
• парестезии нижних конечностей, онемение, зябкость, боли;
• у мужчин – эректильная дисфункция;
• резкое похуданиеубольных ссахарным диабетом 1типа;
• ожирениеубольных ссахарным диабетом 2типа.

ГЛЮКОЗУРИЯ

1. Не является самостоятельным критерием диагностики СД.
2. Не подходит для контроля за лечением СД, т.к. показатель зависит от почечного порога прохождения глюкозы:

• норма 8,8 – 9,5 ммоль/л;
• пожилые пациенты ≥ 13,9 ммоль/л;
• беременные 5,6 – 6,7 ммоль/л (физиологическое снижение).

 

АЦЕТОНУРИЯ

• кетоновые тела – продукт распада жиров
• это признак инсулиновой недостаточности.

 

Дифференциальная диагностика типа СД

Для СД-2 характерно:

• возраст старше 35-40 лет;
• бессимптомное или малосимптомное течение;
• отсутствие ацетонурии;
• лишний вес, другие компоненты метаболического синдрома.

В сомнительных случаях с целью диф. диагностики может быть выполнено исследование:

• уровень инсулина крови, норма 2,6 – 24,9 мкед/мл;
• уровень С-пептида крови, норма 0,1 – 4,4 нг/мл;
• концентрация диабет – ассоциированных антител крови: к глутаматдегидрогеназе (GADA), к тирозинфосфатазе (IA- 2A).

При СД-2: уровни инсулина и С-пептида в норме или повышены, уровни антител – в норме (не повышены).