Модификация образа жизни при сахарном диабете

Эндокринологическое отделение
Врач-эндокринолог Карпенко М.В.

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) растет во всем мире, особенно это относится к СД 2 типа. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2030 г. число пациентов с данным заболеванием может достигнуть 552 млн. Отмечается значительный рост СД типа 2 среди подростков и молодых людей, причем прогрессирование микро- и макроваскулярных осложнений диабета у них нередко идет быстрее, чем у пожилых пациентов с СД типа 2 и типа 1.

Модификация образа жизни и самоконтроль лежат в основе любой терапии СД, без чего трудно достигнуть целевых уровней гликемии, снизить риск развития осложнений и, что очень важно, улучшить качество жизни пациентов.

СД типа 2, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), абдоминальное ожирение настолько взаимосвязаны, что все рекомендации по изменению образа жизни очень похожи во всех этих группах пациентов.

К сожалению, пациенты нередко нарушают все рекомендации эндокринологов относительно своего лечения и негативно воспринимают необходимость изменения своего образа жизни. Если успешно проводить самоконтроль в широком смысле, то результаты обычно очень хорошо влияют на течение и прогноз СД, приводя к снижению риска развития осложнений, связанных с заболеванием. Также отмечается повышение качества жизни, общего физического и эмоционального благополучия.

Но, к сожалению, как показывает опыт, со временем пациенты часто возвращаются к обычному комфортному для них образу жизни, игнорируют все лечебные рекомендации, особенно при отсутствии мотивации. Для успешного лечения своего заболевания пациент с самого начала СД должен активно принимать участие в комплексном лечении, ориентируясь на свои предпочтения, потребности и ценности. Индивидуализация как немедикаментозного, так и медикаментозного лечения, а также профилактика осложнений у данного конкретного пациента выходит сейчас на первый план во всем мире в лечении пациентов с СД. При СД типа 2, начиная с самых ранних стадий, большое внимание следует уделять профилактике риска ССЗ. Чрезвычайно важно снижение таких факторов риска, как курение, низкая физическая активность и неправильное питание.

Чтобы помочь пациентам изменить свой образ жизни, нужно учитывать и их готовность к изменениям, восприятие своего заболевания и ряд других факторов, косвенно связанных с наличием диабета, например, депрессию, разные психосоциальные проблемы, любые неблагоприятные воздействия на качество жизни.

Несмотря на то, что модификация образа жизни и правильное питание являются основой любого лечения, практически всем пациентам СД типа 2 требуется медикаментозное лечение, нередко включающее и инсулинотерапию. Успех проводимой терапии будет зависеть от убежденности пациента в необходимости регулярного приема назначенных препаратов, поэтому пациенты должны иметь представление об их действии, способности предотвратить риск развития ССЗ, потенциальных побочных эффектах. Так как у пациентов с СД типа 2 уже могут присутствовать другие сопутствующие заболевания, то подбирать терапию следует более тщательно, используя комбинированные препараты с целью снижения количества принимаемых лекарств, чтобы пациент в какой-то момент не бросил все проводимое лечение и не перестал посещать специалистов.

Особое внимание в обучении пациентов с СД типа 2 следует уделить рискам, связанным с курением. Оно выходит практически на 1-е место по независимым факторам риска развития ССЗ, включая ишемическую болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических артерий и преждевременную смерть. А эти состояния, в свою очередь, являются основной причиной инвалидизации и смертности среди пациентов с СД типа 2. Прекращение курения существенно снижает риски развития ССЗ, хотя это зависит от сроков отказа от курения. Если пациент курит более 1 пачки сигарет в день, у него в 3 раза больше шансов умереть в возрасте 45–64 года и в 2 раза больше шансов умереть в возрасте 65–84 года, чем у некурящих. В отношении развития микрососудистых осложнений прослеживается менее четкая связь, но исследования показали, что курение является существенным фактором риска развития хронической болезни почек (ХБП). Риск повышается с увеличением частоты и продолжительности курения. Если человек выкуривает 1 пачку сигарет в день в течение 15 лет, то это значительно повышает риск ХБП. Также есть данные, что курение может быть фактором риска для прогрессирования диабетической ретинопатии при СД типа 1. Не следует забывать и о рисках пассивного курения, на что в последнее время стали обращать особое внимание, так как в некоторых исследованиях было показано, что даже у некурящих пациентов воздействие табачного дыма повышает риск развития ишемической болезни сердца на 30%.

Одними из основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД типа 2 являются неправильное питание и физическая инертность. Это относится и ко всему населению в целом, но при СД приобретает особо важное значение из-за гипергликемии, которая вносит свой существенный вклад в поражение сосудистой стенки как мелких, так и крупных сосудов. Физическая активность приносит значимые улучшения здоровья и качества жизни. В настоящее время особое внимание уделяется продолжительности физической нагрузки, так, ходьба в течение 40 мин оказывается более эффективной, чем 4 раза по 10 мин. Очень важно, чтобы физическая активность поддерживалась на протяжении всей жизни пациентов. Конкретные рекомендации для взрослых пациентов с СД (в возрасте 18–64 года) в отношении физической активности – минимум по 2,5 ч (150 мин) в неделю занятий умеренной интенсивности, или 75 мин в неделю при занятиях аэробикой высокой интенсивности, или сочетание средней и высокой интенсивности аэробных физических нагрузок. Все будет зависеть от пациента и его физической подготовки. Для повышения качества жизни больных и профилактики ССЗ рекомендуются упражнения на выносливость (например, ходьба, бег, плавание, аэробика, игры с мячом или катание на лыжах).

Любой вид физической активности, любое движение, связанное с расходом энергии, – будь то спорт, работа по дому, в саду, хождение по лестнице или как-то связанная с работой физическая активность – дают положительные результаты и благоприятно сказываются на контроле СД. Что касается пожилых людей с СД типа 2 (в возрасте 65 лет и старше) с наличием хронических заболеваний, то им следует избегать бездеятельности и стараться быть физически активными. Пожилые люди должны стараться делать упражнения хотя бы через день, чтобы улучшить свое здоровье, гликемический контроль и качество жизни. Пациентам с СД типа 1 желательно ежедневно заниматься физическими упражнениями, как аэробными, так и с нагрузкой на мышцы, и упражнениями на выносливость с низкими грузами. В случае наличия пролиферативной диабетической ретинопатии физические нагрузки не показаны из-за возможности кровоизлияний в стекловидное тело. При диабетической нефропатии с наличием микроальбуминурии (более 20 мг/мин альбумина с мочой) или протеинурией (более 200 мг/мин белка с мочой) физическая активность высокой интенсивности не рекомендуется. Пациенты должны быть хорошо осведомлены о влиянии физических нагрузок на гликемию и уметь проводить корректировку терапии в зависимости от характера и длительности упражнений и уровня гликемии. Перед началом физических нагрузок за 2 ч до начала упражнения следует употреблять в среднем 2 стакана воды для исключения возможной дегидратации. При гликемии ниже 5,5–6 ммоль/л показан дополнительный прием углеводов, а при высокой гипергликемии физические нагрузки могут ухудшить показатели и привести к развитию кетоацидоза или других осложнений. Пациенты с СД и ХБП должны особенно тщательно следить за своим уровнем гликемии и не допускать гипогликемий, так как последняя вызывает ишемию почек и способствует прогрессированию ХБП.

Изменение рациона питания является необходимым условием улучшения гликемического контроля, потери массы тела, снижения HbA1c, гиперлипидемии у пациентов с СД типа 2. Остановимся на приеме алкогольных напитков, что вызывает много вопросов у ряда наших пациентов. Алкоголь, как известно, оказывает некоторые положительные и отрицательные воздействия на организм человека и приводит к определенным психологическим последствиям. Небольшое количество алкоголя, особенно это касается красного вина, оказывает антиоксидантное и умеренное гипохолестеринемическое действие. Но избыточное употребление способствует прибавке массы тела, повышению артериального давления (АД), потере магния организмом, повышению агрегации тромбоцитов, токсическому поражению печеночных клеток. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 20–30 г/сут чистого этанола для мужчин (50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 10–20 г для женщин. При употреблении более 40 г алкоголя в день увеличивается риск развития заболеваний печени и гипертензии, а также некоторых видов рака, особенно у курящих пациентов. Для женщин употребление алкоголя более 24 г в день увеличивает риск развития заболеваний печени и рака молочных желез. Пациенты с СД могут употреблять алкоголь в умеренных количествах, но они не должны превышать целевой уровень, также как и здоровые люди. Избыток алкоголя может приводить к нераспознанным гипогликемиям, что негативно влияет на когнитивные функции. Не следует забывать о негативном влиянии алкоголя на прибавку массы тела. Полное воздержание от него следует рекомендовать пациентам с панкреатитом, диабетической дистальной сенсомоторной нейропатией, гипертриглицеридемией, неалкогольной жировой болезнью печени и другими заболеваниями печени. Диетическое лечение лиц с СД, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии, предполагает включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами – клетчаткой (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), нежирных молочных и мясных продуктов, умеренное употребление растительных масел, богатых мононенасыщенными жирными кислотами, и сокращение животных жиров с полным исключением трансжиров, что ведет к снижению массы тела и улучшению контроля гликемии. Общее потребление жиров должно быть снижено до 25–30% и менее потребляемой энергии, а потребление насыщенных жиров – до 7% и менее с увеличением потребления клетчатки не менее чем 15 г на 1000 ккал.

Высокий уровень потребления трансжиров, которые происходят из насыщенных жиров, содержащихся в продуктах животного происхождения, повышает угрозу коронарного тромбоза. Трансжиры содержатся в таких продуктах, как маргарин, торты и бисквиты. В крови трансжиры превращаются в триглицериды, высокий уровень которых может способствовать прогрессированию ССЗ и приводить к повышению уровня холестерина. При высоком потреблении насыщенных жиров увеличивается уровень атерогенных липопротеидов низкой плотности и ведет к повышению холестерина. Большое количество насыщенных жиров содержится в красном мясе, жирных молочных продуктах и жареной пище. Если ограничение этих продуктов не приводит к целевым значениям показателей липидограммы, то в комплекс лечения обязательно включаются гиполипидемические препараты (статины). В питании пациентов рекомендуется употребление морепродуктов, нежирных сортов рыбы и продуктов, содержащих сою. Следует ограничить количество соли в питании до 3,5 г в день, а при риске ССЗ – до 1,5 г в день. При нормальной массе тела диета должна быть физиологичной, и ограничение калорийности не требуется. Пациентам с СД типа 2 и избыточной массой тела/ожирением, не получающим инсулин, рекомендуется умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500–1000 ккал/сут, но не менее 1500 ккал/сут (мужчины) и 1200 ккал/сут (женщины). Количество белков в пище не должно превышать 1 г/кг массы тела. Диетические ограничения белка (менее 0,8 г/кг в день) рекомендуются у пациентов с ХБП в стадии 3б и выше. Риск развития нефропатии и почечной недостаточности снижается при многофакторном подходе к лечению при контроле гликемии, АД, снижении уровня липидов, приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, ацетилсалициловой кислоты, отказе от курения, правильном питании и т.д.

Пациенты с СД типа 1 и 2, получающие инсулин перед едой, должны уметь подсчитывать углеводы по системе хлебных единиц, хорошо знать взаимозаменяемость продуктов, богатых углеводами, и уметь корригировать дозу вводимого перед едой инсулина с учетом индивидуальной чувствительности.

Важно помнить, что без проведения самоконтроля пациентами все проводимое лечение может оказаться неадекватным и даже неэффективным в ряде случаев. Определение гликемии как натощак, так и после еды с записью показателей в дневнике самоконтроля – это единственное средство, помогающее и лечащему врачу, и пациенту скорректировать назначенное лечение для достижения оптимальных целей гликемического контроля заболевания. Пациент должен быть достаточно образован и мотивирован на использование результатов самоконтроля для изменения плана лечения. Помимо контроля гликемии следует следить за своим самочувствием, показателями АД, питанием, соблюдать режим физических нагрузок с учетом интенсивности и продолжительности физической активности, понимать связь любых изменений в самочувствии с показателями гликемии, АД и др. Интенсивность и частота самоконтроля зависят от особенностей течения заболевания и решаются совместно с лечащим врачом. В связи с тем, что была выявлена связь между постпрандиальной гипергликемией, гликемической вариабельностью и увеличением риска ССЗ, прогрессированием микрососудистых осложнений, определения гликемии натощак, как это не редко делается в практике, совершенно недостаточно. У мотивированных и хорошо обученных пациентов всегда есть приборы для экспресс-анализа гликемии (глюкометры), которыми они легко пользуются и обычно не испытывают неудобств из-за частого контроля гликемии. Это вовсе не влияет на ухудшение качества жизни. Скорее, наоборот, у пациента с СД появляется возможность жить активной и полноценной жизнью, что помогает снизить риск поздних осложнений.

Заключение

Только комплексный подход к лечению пациентов с СД, предполагающий модификацию образа жизни, самоконтроль гликемии, необходимую фармакотерапию сможет улучшить метаболический контроль СД, качество и продолжительность жизни пациентов. Диета и физическая активность являются главными составляющими образа жизни пациента с сахарным диабетом 2-го типа. Они помогают контролировать массу тела и снижают уровень глюкозы в крови.