Статины: мифы и реальность

На сегодняшний день статины – одна из наиболее изученных групп препаратов с доказанной способностью снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Они по праву занимают одно из ключевых мест в международных клинических рекомендациях по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов / Европейского общества атеросклероза терапия статинами в настоящее время показана :

1. Лицам очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) независимо от исходного уровня холестерина (ХС):

• подтвержденное ССЗ, что включает перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром, реваскуляризацию коронарных и других артерий в анамнезе, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, периферический симптомный атеросклероз, а также значимое атеросклеротическое поражение по данным коронарной ангиографии или ультразвука сонных артерий;
• сахарный диабет (СД) с поражением органов-мишеней (например, протеинурия) либо в сочетании с такими факторами риска, как курение, артериальная гипертония (АГ) или дислипидемия;
• тяжелая хроническая болезнь почек (ХБП) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/1,73 м2);
• 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 10%.

2. Лицам категории высокого риска при уровне ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ≥ 1,8 ммоль/л:

• 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 5% и < 10%;
• хотя бы один выраженный фактор риска (общий холестерин (ОХС) > 8,0 ммоль/л либо артериальное давление ≥ 180/110 мм рт. ст.);
• большинство пациентов с СД, не вошедших в категорию очень высокого риска;
• умеренная ХБП (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2).

3. Лицам категории умеренного риска, если желаемый уровень ХС не достигнут при изменении образа жизни пациента и уровень холестерина ХС ЛПНП исходно ≥ 2,6 ммоль/л:

• 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 1% и < 5%.

4. Лицам из категории низкого риска при уровне ХС ЛНП исходно ≥ 4,9 ммоль/л и неэффективности немедикаментозных методов:

• 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE < 1%.

Рассмотрим основные мифы, связанные с применением статинов:

1. «Вредны для печени». На самом деле:

• Частота осложнений со стороны печени составляет не более 0,5-2,0 %.
• Прогрессирование печеночной недостаточности на фоне приема статинов бывает исключительно редко.
• Статины разрешены к использованию у пациентов с алкогольным поражением печени и/или хроническими заболеваниями печени вне обострения.
• Статины не ухудшают прогноз при хронических вирусных гепатитах.
• Повышение уровня трансаминаз дозозависимо и часто редуцируется при уменьшении дозы или замене препарата на другой статин.
• Рекомендовано ограничение применения статинов при 3-кратном повышении уровня АЛТ в 2 пробах.

2. Рабдомиолиз и миопатия.

Частота встречаемости миопатии менее 1 на 1000 пролеченных пациентов. Результаты специально проведенного анализа демонстрируют так называемый эффект ноцебо с увеличением числа нежелательных явлений со стороны мышечной системы только в случаях, когда пациенты и их врачи знали о проведении терапии статинами, но не в случаях, когда такая терапия была маскированной . Очень редко у отдельных пациентов отмечается поражение мышц, характеризующееся значительным повышением уровней креатинкиназы, рабдомиолизом, гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Он наиболее вероятен у лиц с факторами риска развития такого рода осложнений, которые будут перечислены ниже. Чаще описывается мышечная боль (миалгия) без подъема уровня креатинкиназы (КК) и нарушения функции, встречается она в 5-10 %. У пациентов с высоким риском ССЗ очень важно верифицировать диагноз, прежде чем оставить пациента без лечения статинами.

Предикторы миопатий :

• Возраст старше 80 лет, женский пол, недостаточная масса тела, азиатское происхождение.
• Диета с низким содержанием белка, избыточное потребление сока грейпфрута или клюквы.
• Обширная травма или хирургическая операция, острая инфекция, трансплантация органов, травмы, ВИЧ, сахарный диабет.
• Гипотиреоз.
• Дефицит витамина D.
• Избыточное потребление алкоголя.
• Хронические заболевания печени и почек.
• Назначение статинов сразу в высокой дозе.
• Полиморфизм изоферментов цитохрома Р450 или белков – переносчиков лекарств.
• Воспалительные или наследственные нервно-мышечные заболевания.
• Указание на повышение КК или необъяснимые боли в мышцах в анамнезе.

3. Статины и деменция.

Также не подтвердились опасения возможного отрицательного влияния статинов на центральную нервную систему, сон, эмоциональную сферу и когнитивные функции человека. Более того, результаты исследований последних лет показали, что статины при длительном приеме способствуют предотвращению развития деменции, не только сосудистой, но и несосудистой. Метаанализ 7 обсервационных исследований показал снижение риска деменции на фоне приема статинов .

4. Статины и СД 2-го типа

Повышение риска развития СД 2 – это, пожалуй, единственный побочный эффект приема статинов, который не был опровергнут в ходе клинических исследований. Статины подавляют синтез убихинона (коэнзима Q10), что ведет к уменьшению продукции аденозинтрифосфата (АТФ) и секреции инсулина бета-клетками. Метаанализ, в который вошли результаты 13 рандомизированных клинических исследований с участием 91 140 человек , показал небольшое, но статистически значимое увеличение относительного риска развития СД 2 на 9%. При этом надо понимать, что абсолютный риск увеличивается в течение 4 лет при приеме любого статина по сравнению с плацебо всего на 0,4%, т. е. надо лечить статинами 250 человек в течение 4 лет, чтобы один из них заболел СД 2 раньше, чем он бы это сделал, не принимая эти препараты. При этом мы предупредим у этих же людей развитие 5,4 случая смерти. Риск развития диабета не для всех пациентов одинаков. Особенно велик он, у пожилых женщин (старше 75 лет) , т. е. в той группе, где назначение статинов в любом случае требует особого подхода. Риск развития СД 2 зависит от дозы. При назначении высоких доз он повышается на 12% по сравнению со средними.

Таким образом, применение статинов остается одним из основных подходов к первичной и вторичной профилактике осложнений ССЗ. Их применение приводит к доказанному снижению риска развития неблагоприятных исходов ССЗ.