Russian English
Russian English

Справка:
+375 (17) 345-30-46

Регистратура платных услуг
+375 (17) 345-32-71 (3-х канальный)
+375 (17) 341-71-58

Регистратура приемного отделения
+375(17) 345-35-09

Регистратура отделения лазерной микрохирургии
+375(17) 341-64-71

Регистратура офтальмологического консультативно-диагностического отделения
+375(17) 340-19-18

Факс
+375 (17) 340-58-42

История развития ангиографической диагностики заболеваний сердца

Ангиографический кабинет 
Врач-рентгено-эндоваскулярный хирург
Бровка Сергей Сергеевич

239

8 ноября 1895 г. профессор физики Вюртцбургского университета W. C. Röntgen, проводя опыты с катодным излучением в вакууме, открыл неизвестные дотоле лучи, названные им Х-лучами, и создал первые рентгеновские трубки. Интересно, что ни одно открытие в медицине такого масштаба не было реализовано столь быстро. Только за 1896 г. в мире было опубликовано более 50 книг и 1000 статей, посвященных применению лучей Рентгена в самых различных областях медицины.

Как это ни удивительно, но практически в то же самое время было предсказано и открытие ангиографии. Выступая в феврале 1896 г. на заседании врачей клиники нервных и душевных болезней в С. -Петербурге выдающийся русский невролог В. М. Бехтерев как бы между делом заметил: «Раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучи Рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и сфотографированы in situ…». Однако понадобилось почти четверть века, чтобы эти чрезвычайно смелые предложения были реализованы на практике.

Человеком, впервые целенаправленно выполнившим ангиографию в клинической практике, по праву считают A. E. Moniz из Лиссабонского университета. Осенью 1923 г. он впервые описал технику пункционной церебральной ангиографии и данные первого в мире контрастного исследования сосудов головы у больного c опухолью мозга. В последующие годы ряду других специалистов удалось выполнить контрастную ангиографию аорты и различных периферических артерий.

Эпоха внутрисердечных клинических исследований началась в июле 1929 г. , когда выпускник Берлинского университета W. Forssmann произвел катетеризацию полости своего правого предсердия мочеточниковым катетером длиной 65 см, введенным в левую кубитальную вену под контролем флюороскопа. Как вспоминал впоследствии сам ученый, им двигало стремление разработать новый метод селективного введения лекарств в легочную артерию для лечения заболеваний легких. Несмотря на запрет дальнейших попыток катетеризации собственного сердца и угрозы изгнания из клиники, он повторил эксперимент на себе по меньшей мере еще несколько раз. В статье «Катетеризация правого сердца» (1929), дерзкий естествоиспытатель подробно описал свои наблюдения, сообщив ревнителям медицинской этики о предварительно проведенных им экспериментах на трупах.

Но судьба не всегда благосклонна к первопроходцам. После последовавшего за этими феноменальными результатами громогласного отлучения пионера катетеризации сердца от кардиологии, озвученное знаменитым F. Sauerbruch: «Ваш метод хорош для демонстрации в цирке, а не в респектабельной клинике!»), W. Forssmann начал диагностировать и лечить заболевания мочевой системы. Будучи членом нацистской партии, он участвовал во Второй мировой войне. В 1945 г. чудом избежал советского плена, но угодил в плен к американцам, а после освобождения всю жизнь работал врачом-урологом в небольшой больнице.

Так возникли первые контрастные и эндоваскулярные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Причем метод W. Forssmann впервые позволил доставлять контраст непосредственно к месту предполагаемых патологических изменений сердца или сосуда.

Разработка методов рентгеноэндоваскулярной диагностики заболеваний сердца

Открытием W. Forssmann заинтересовались американские физиологи, решавшие в годы Второй мировой войны задачу контроля за гемодинамикой у пациентов с острым геморрагическим шоком. Одними из первых дальнейшей разработкой метода катетеризации сердца занялись сотрудники университета Эмори из Атланты под руководством E. Stead. В качестве клинической базы ученые избрали госпиталь Бельвю, где тогда трудился A. Cournand. Первые исследования были проведены в 1941 г. , а уже к концу 40-х годов сотрудники A. Cournand (D. Richards, H. Ranges, R. Riley и др. ) сделали огромный вклад в изучение внутрисердечной гемодинамики и сердечного выброса в различных физиологических условиях [9] и первыми в мире стали проводить исследования у больных, диагностируя несложные септальные дефекты.

Когда спустя 27 лет после отчаянного эксперимента W. Forssmann A. Cournand и D. Richards были номинированы на Нобелевскую премию «за открытия, связанные с катетеризацией сердца и патологическими изменениями в системе кровообращения», они предложили Нобелевскому комитету включить в список соискателей и своего немецкого коллегу, отметив, что начали свои исследования под влиянием его работ 20-х – 30-х годов. В итоге было принято решение вручить Нобелевскую премию всем троим ученым.

Как сказал в своей Нобелевской лекции 11 декабря 1956 г. один из основоположников метода A. Cournand: «катетеризация сердца... была ключом в замке», повернув который вначале физиологи, а затем и хирурги открыли дверь в новую эпоху понимания нормальной и патологической физиологии кровообращения и сердечно-сосудистой системы в целом.

По иронии судьбы после смерти W. Forssmann в 1979 г. клиника в г. Эберсвальд близ Берлина, откуда его «попросили» за 50 лет до этого, получила имя W. Forssmann.

Говоря об истории катетеризации сердца, нельзя не вспомнить еще один коллектив, стоявший у истоков этой проблемы. В 1947 г. после нескольких экспериментов на собаках и длительных консультаций с пионером методов непрямой реваскуляризации миокарда и шефом Кливлендской клиники C. Beck его ученику, радиологу H. Zimmerman удалось впервые ввести катетер в левый желудочек сердца через локтевую артерию пациента с клинически установленной недостаточностью аортального клапана. Диагноз был блестяще подтвержден отсутствием систолического градиента давления на аорте, что подвигло H. Zimmerman на следующий шаг – одномоментную катетеризацию правых и левых отделов сердца. После серии успешных клинических экспериментов Кливлендская клиника первой в США получила правительственный грант на развитие программы катетеризации сердца.

В СССР изучение проблемы катетеризации полостей сердца с целью изучения его функции началось в 30-х годах ХХ в. В 1936–1947 гг. А. Е. Плутенко и в 1937–1949 гг. П. Н. Мазаев в экспериментах на животных подробно изучили методику контрастного исследования полостей сердца и магистральных сосудов. Параллельно этим ученым в стенах 2-го МГМИ им. И. В. Сталина будущий академик АМН СССР В. В. Кованов проводил исследования, посвященные внутрисердечному, внутриартериальному и внутритканевому введению лекарственных веществ. Все три работы завершились докторскими диссертациями. 1946 г. стал доктором наук В. В. Кованов, годом позже – А. Е. Плутенко, а еще 2 года спустя диссертацию «Прижизненная кардиовазография» в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР защитил П. Н. Мазаев, в последующем – один из основоположников ангиографии в СССР.

Первые в СССР прижизненные контрастные исследования полостей сердца с целью диагностики его пороков были выполнены в конце 1950 – начале 1951 года на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета 2-го МГМИ им. И. В. Сталина под руководством А. Н. Бакулева. В 1953 г. его ученик Е. Н. Мешалкин защитил докторскую диссертацию под названием «Ангиокардиография у больных с врожденными пороками сердца», которую на следующий год опубликовал в виде монографии. В 1959 г. диссертацию под названием «Гемодинамика при врожденных пороках сердца», основанную на многочисленных наблюдениях, полученных катетерным методом, представил еще один ученик А. Н. Бакулева – В. С. Савельев, а в 1960–1961 гг. совместно с М. А. Иваницкой он опубликовал сразу две монографии, посвященные контрастным исследованиям в кардиохирургии.

В 1956 г. на базе рентгенологического отделения Института грудной хирургии АМН СССР была организована вначале группа, а в 1966 г. – первая в стране лаборатория внутрисердечных методов исследования, которую возглавил Ю. С. Петросян. В 1971 г. лаборатория была переименована в отделение рентгенохирургических методов исследования сердца и сосудов, к названию которого в 1982 г. следом за «исследования» добавилось слово «и лечения».

Следующим крупным шагом в рентгенодиагностике заболеваний сердца стало изобретение аксиальной ангиокардиографии, о которой в 1977 г. впервые сообщили L. Bargeron и L. Eliott. Получение снимков в различных проекциях помогло значительно продвинуть вперед дооперационную диагностику врожденных и приобретенных пороков сердца и крупных сосудов и явилось предтечей вначале двухмерной рентгенотомографии (начало 80-х годов), а затем и современной объемной компьютерной ангиокардиографии.

240

Разработка селективной коронарографии

До появления селективной ангиографии для контрастирования коронарных артерий использовали метод пункционной аортографии восходящего отдела аорты по Guillerno и Guttadauro , метод фазного введения контраста во время диастолы при помощи электроинъектора, синхронизированного с сердечным ритмом по D. Richards, а также коронарографию в условиях временной остановки сердца ацетилхолином по G. Arnulf. В 1952 г. итальянец L. Di Guglielmo выполнил первую полуселективную прижизненную коронарографию на работающем сердце собаки, введя контраст в восходящую аорту под давлением непосредственно около устьев коронарных артерий. Начиная с 1955 года получил развитие метод, предложенный I. Boerema, и заключавшийся во введении контраста в аорту в условиях перекрытия верхней полой вены. Были и другие решения. Например, Сh. Dotter из Портленда использовал двухпросветный баллонный катетер, который проводил в восходящую аорту и вводил контраст в момент неполной окклюзии аорты дистальнее коронарных синусов раздуванием баллона.

Переломным моментом в разработке селективной коронарографии явилась ошибка F. Sones из Кливленда, который впервые получил четкое изображение коронарной артерии, случайно введя кончик катетера в устье сосуда в октябре 1958 г.Наверное, другие бы просто замяли эту врачебную ошибку, но F. Sones был честен. Когда он доложил о своем наблюдении на очередном заседании Американского хирургического колледжа в Филадельфии и показал сделанные с высочайшим для того времени качеством снимки, ему аплодировали стоя. Начиная с этого времени, хирурги Кливлендской клиники стали получать уникальный визуальный материал, анализ которого и привел их в последующем к идее обходного коронарного шунтирования. Вскоре F. Sones и E. Shirey сконструировали катетер для селективной коронарографии с суживающимся кончиком, который был предназначен для введения в избранное устье артерии, и показали, что даже тугое заполнение коронарных артерий достаточно безопасно.

В 1962 г. F. Sones сформулировал показания к коронарографии, подробно описал ее технику, установил стандарты качества исследования и указал на возможные осложнения. Основанием для этого стал собственный опыт автора и его сотрудников, выполнивших к тому времени более 3500 исследований коронарного кровотока у 1020 больных прямым введением контраста (90%-го гипака или 85%-го кардиографина) в коронарные артерии, с частотой летальных исходов всего лишь 0, 29%Только двум больным потребовалось проведение торакотомии и прямого массажа сердца, еще у одного пациента развился острый инфаркт миокарда. Другим важнейшим изобретением F. Sones, ставшим предтечей современной видеоангиографии, явилась запись коронарографии на кинопленку – кинокоронарная ангиография.

В 1967 г. М. Judkins и K. Amplatz, отталкиваясь от работ F. Sones, впервые применили катетеры с изогнутым кончиком, которые в буквальном смысле этого слова «искали и находили» устье нужной коронарной артерии. Подчеркнем, что для катетеризации авторы использовали трансфеморальный, а не трансбрахиальный доступ.

Значимость работ F. Sones для коронарной хирургии очень эмоционально оценил один из его коллег F. Loop: «Все достижения кардиологии ХХ в. бледнеют по сравнению с тем, что сделал один F. Sones!». И хотя с этим можно спорить, значение селективной ангиографии в развитии сосудистой хирургии в целом и коронарной, в частности, переоценить действительно трудно.

Начиная с 1961 г. к систематическому экспериментальному и клиническому изучению возможностей рентгендиагностики окклюзионных поражений коронарных артерий в СССР приступили Ю. С. Петросян в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР и его ученик Л. С. Зингерман. В 1971 г. они выполнили первую в стране селективную коронарографию. Исследования завершились публикацией в 1974 г. первой в стране монографии по коронарографии, в которой авторы сравнили различные методики коронарографии, выделили ангиографические признаки поражений коронарных артерий, провели сравнение рентгенологических данных с результатами ЭКГ и катетеризацией полостей сердца, а также сопоставили данные гемодинамики и фазовой структуры систолы у больных коронарной недостаточностью, осложнившейся инфарктом миокарда.

241

Мы на карте

Справка
+375 (17) 345-30-46

Регистратура приемного отделения для экстренных больных
+375(17) 345-35-09

Регистратура платных услуг
+375 (17) 345-32-71 (3-х канальный)
+375 (17) 341-71-58

Есть вопросы? Спрашивайте!