Особенности артериальной гипертензии у пожилых

Повышенное АД у пожилых пациентов существенно влияет на продолжительность и качество жизни, т.к. заболеваемость и смертность растет по мере повышения цифр АД. В последнее десятилетие частота АГ значительно увеличилась в т.ч. и у пожилых людей. В РБ около половины больных, обращающихся к терапевтам амбулаторно-поликлинического учреждения, составляют лица пожилого и старческого возраста. У 1/3 этих пациентов регистрируется повышение АД. Патологическое влияние гипертензии на функциональное состояние органов и систем организма пожилого человека определяется величиной АД, повышением систолического АД на 10 мм.рт.ст. выше 140 мм.рт.ст. приводит к учащению осложнений на 30%.

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

Высокая распространенность АГ среди пожилых обусловлена этиопатогенетическими особенностями:

• Снижение эластичности сосудов;
• Угнетение чувствительности баррорецепторов;
• Ослабление системы ауторегуляции в сосудах мозга;
• Редукцией капиллярного русла

Изменение функционального состояния гормональных систем;

• Дисфункцией эндотелия.

Атеросклероз – один из ведущих факторов повышения систолического АД. Роль атеросклероза в патогенезе артериальной гипертензии неоднозначна. Среди других склероз аорты и крупных артерий за счет уплотнения медии

патогенетических факторов снижение чувствительности баррорецепторов  и β-адренорецепторов, ослабление местной системы ауторегуляции церебральных сосудов при колебаниях АД, редукцию капиллярного русла и повышению периферического сопротивления, повышение активного ренина как показателя активации РААС, снижение калликреина как показателя угнетение депрессорной кинин-калликреиновой системы, повышение уровня за счет инсулинорезистентности тканей, дисфункция эндотелия и эндотелий релаксирующего фактора.

Основными факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия, являются гипертензия, повышение уровня ХС, сахарный диабет, курение, ишемия, возраст. Следствием дисфункции эндотелия являются вазоконстрикция, пролиферация и инфильтрация клеток, адгезия и инфильтрация клеток крови, тромбообразование, накопление липидов и сужение структуры, т.е. ремоделирования сосудов. Выделены следующие типы ремоделирования сосудов: гипертрофия стенок, дилатация или общее увеличение сосуда, общее уменьшение или атрофия сосуда, уменьшение просвета сосуда.

Восстановление структуры и функции сосудов – основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АГ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

1. Неоднородный характер заболевания у пожилых обусловлен широким распространением систоло-диастолической гипертензии и формированием изолированной систолической гипертензии.
2. Давность заболевания 10-20 лет.
3. Субъективные симптомы скудны и не всегда прямо связаны с повышением АД. Часто клинические проявления обусловлены функциональной недостаточностью мозга, сердца, почек.
4. У больных АГ пожилого и старческого возраста наблюдается высокий процент осложнение (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность).
5. Часто развивается гипертензия «белого халата».
6. Может выявляться псевдогипертензия за счет склерозирования артерий и погрешностями в измерении АД методом Короткова.
7. За счет снижения активности симпатической нервной системы часто возникает ортостатическая гипотензия, снижение САД>20мм.рт.ст.в ортостазе. Поэтому измерение АД у пожилых и стариков нужно в клино- и ортостазе.
8. С возрастом уменьшается частота эндокринных, реноваскулярных и нефрогенных гипертензий. Чаще возникает цереброишемическая систоло-диастолическая и систолическая изолированная гипертензия.
9. Наиболее часто цифры АД в пределах 150-200/90-110 мм.рт.ст.
10. Более выраженное влияние на уровень АД метеофакторов и циркадного режима.
11. При суточном мониторировании АД основную массу гипертоников составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночное время и со значительным снижением Ад в ночные часы.
12. Среднесуточные показатели САД и ДАД, величина и скорость его утреннего подъема, его увеличение с возрастом, что определяет высокий уровень осложнений.
13. Имеет место у части гипертоников пожилого возраста постспрандиальная АГ (после приема пищи) снижение АД >=20 мм.рт.ст.

ДИАГНОСТИКА

АГ диагностируется в тех случаях когда, САД составляет 140 мм.рт.ст. и более, ДАД – 90мм.рт.мт. и более у лиц не принимающих антигипертензивных препаратов. На основании данных повышения АД выделяют систоло-диастолическую, изолированную систолическую и диастолическую гипертензии. При этом диагноз основывается на многократном (не менее 2 раз) измерении АД в различной обстановке. При измерении АД у пожилых людей могут возникать ошибки за счёт ложного завышения его уровня, обусловлено это трудностями компрессии ригидной плечевой артерии резиновыми манжеткой (феномен псевдогипертонии). Во избежание таких ошибок рекомендуется одновременно с аускультативным и пальпаторное определение систолического АД. Вторая ошибка при измерении АД у пациентов пожилого возраста происходит за счёт существенной разницей в клино- и ортостазе, обусловленной возрастными изменениями в вегетативной нервной системе. Избежать ошибки поможет измерение АД лёжа и стоя. Не менее важным условием для определения истинной АГ является измерение АД ВВП домашних условиях, условиях повседневной жизни. Уровень АД дома, как правило, на 10-15 пунктов ниже чем в условиях клиники.

Суточное мониторирование АД необходимо проводить в трёх случаях:

1. Необычные колебания АД во время нескольких измерений (колебания АД).
2. Клинические признаки эпизодов гипотонии.
3. Рефлекторная АГ.

Кроме измерения АД в план обследования должны входить обязательные и дополнительные специальные методы

• Анализы
• Полный осмотр, включая рост, вес, окружность талии, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов, глазного дна, нервной и эндокринной системы, почек.
• Анализ мочи
• Анализ крови
• Биохимический анализ крови ( калий, натрий, магний, креатинин, глюкоза, холестерин общий и ЛГНП, мочевая кислота).
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• УЗИ почек
• УЗИ БЦА
• Определение скорости клубочковой фильтрации
• Исследование мочи (микроальбуминурия, экскреция катехоламинов).
• Ангиография
• КТ
• МРТ

В качестве критериев диагностики следует использовать уровни САД и ДАД.

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕТОВ  С  АГ.

1.Выявление больных с АГ.

2. Спецификация по степени риска.

3. Информирование больных об уровне АД и о том, что субъективные ощущения не всегда определяют тяжесть заболевания, о возможных осложнениях, если не будет проведено лечение.

4. Разработать план мероприятий по снижению уровня АД.

5. Контроль за эффективностью проводимых мероприятий и их коррекция в зависимости от изменения ситуации.

Лечение пожилых людей должно начинаться  с изменения образа жизни. Роль немедикаментозных методов лечения пожилых людей имеют не меньшее значение, чем у больных АГ в среднем возрасте.

Цель лечения - снижение общего риска ССЗ и смертности от этой патологии за счёт снижения АД в диапазон нормы и коррекция выявленных факторов риска.

Задачи гипотензивной терапии:

• достижение целевого АД (140/90)
• Предотвращение либо замедление поражения органов-мишеней.
• Предотвращение осложнений со стороны ССС
• Уменьшение смертности обусловленной АГ.

ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ   АГ.

Немедикаментозное лечение должно проводиться всеми пациентами независимо от тяжести АГИ и медикаментозного лечения. Ниже приведены основные принципы:

• уменьшение поступления повареной соли до 5-6 гр.в день.
• Снижение избыточной массы тела
• Уменьшение употребления алкоголя (до 60 мл водки или 200 мл сухого вина).
• Комплексная модификация диеты (ограничение животных жиров, увеличение свежих овощей и фруктов, морепродуктов).
• Увеличение физической активности (ходьба, прогулки на свежем воздухе, ЛФК).

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

1. Начало лечения с минимальных доз одного препарата
2. При подборе доз лекарственных препаратов в амбулаторных условиях не стоит резко снижать АД в течение первых 7-10 дней, особенно у больных с тяжёлой АГ.
3. Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового снижения АД при однократном приеме.
4. Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимализации побочных эффектов.

Атнигипотензивная терапия пожилых пациентов обязательно должна учитывать:

• Метаболизм липидов
• Особенности метаболизма глюкозы
• Гипертрофию левого желудочка
• Функциональное состояние печени
• Хронопатологию циркадного ритма
• Утреннее повышение АД
• Экономическое положение пациента

Темп снижения АД у пожилых пациентов определяется клинической ситуацией, при сердечной астме, остром коронарном синдроме, гипертонической энцефалопатии следует снижать АД в течение 24 часов, а в остальных случаях - в течение нескольких недель и даже месяцев.

САД в пожилом возрасте следует снижать на 20 пунктов (если изначально оно находилось в пределах 160—180) и до уровня менее 160, если исходное превышало 180 мм рт ст.

ДАД следует снижать до уровня 90 мм рт ст. В целом АД должно снижаться не менее 10-15% и не более 30% от исходного.

Целевой уровень АД у пожилых 140/90 мм рт ст, при длительно существующей изолированной систолической АГ <= 160 мм рт ст

Основная цель лечения АГ у пожилых пациентов не только снижение АД, но и предотвращение осложнений (часто летальных), продление жизни и улучшение ее качества за счёт поддержания удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния больных.