Диетотерапия больных с синдромом раздраженного кишечника

Врач-гастроэнтеролог
зав.гастроэнтерологическим
отделением №2

Владимирова И.А.

В зависимости от преобладающего нарушения пассажа по кишечнику принято различать: ► СРК с диареей (частота жидкого стула – более 25% времени, а плотных каловых масс – менее 25%), СРК с запорами (твердый стул более 25%, а жидкий – менее 25% времени), СРК смешанного или циклического характера (разжиженный или твердый кал более 25% времени).

Для нивелирования симптомов СРК показано использование психотерапии и ряда лекарственных средств. В их числе антидепрессанты (трициклические или ингибиторы обратного захвата серотонина), корректоры микробиоценоза кишечника (бактериофаги, антисептики, пробиотики, пребиотики), противодиарейные (угнетающие перистальтику кишечника – лоперамид и др., обволакивающие и адсорбирующие – каопектат, аттапульгит, лигнин и др.) или слабительные препараты (набухающие и разжижающие – из семян подорожника и др., осмотические – макроголь, лактулоза и др.). Улучшению опорожнения кишечника могут способствовать прокинетики (итоприд, любипростон). Для устранения метеоризма показано использование пеногасителей (симетикон, диметикон), препаратов пищеварительных ферментов. При гладкомышечных спазмолитических болях – дицетел (действующее вещество - пинаверия бромид).

Существуют различные точки зрения относительно значения факторов питания в лечении СРК – от полного его отрицания до конкретных подходов в решении этого вопроса, наметившихся в основном в последнее время. Это обусловлено значительной неоднородностью СРК по этиопатогенезу, клиническому течению, а также недостаточностью доказательной базы влияния различных продуктов питания на патогенетические механизмы указанного заболевания.

Согласно современным международным рекомендациям в схемах лечения пациентов с СРК важная роль отводится коррекции характера питания, на что было обращено особое внимание в ходе симпозиума «Ведение трудного больного с синдромом раздраженной кишки» в рамках XX Объединенной европейской гастроэнтерологической недели в г. Амстедаме (2012). Предпосылками к коррекции питания у пациентов с СРК являются наличие пищевой непереносимости у 20 - 67% таких больных в сравнении с 5 - 45% в общей популяции, или в 2 - 4 раза чаще при СРК, чем при его отсутствии; отказ пациентов с СРК от некоторых пищевых продуктов из-за убежденности в их потенциальной вредности или по причине неприятных ощущений после их употребления: жирной (69%), молочной (54%), углеводистой пищи (43%), кофе (41%), алкоголя (27%), мяса (21%) и увеличения количества потребляемой клетчатки (58%). Имеются данные о возможной связи симптомов СРК с непереносимостью некоторых пищевых продуктов – молочных, пшеницы, яиц, содержащих большое количество салицилатов и аминов. В частности, непереносимость лактозы при СРК встречается у 1/3 больных, что чаще, нежели в общей популяции. Отмечено, что провокацию симптомов СРК может вызывать фруктум – подсластитель на основе фруктозы, содержащийся в безалкогольных напитках и во многих готовых продуктах. Уменьшение выраженности симптомов СРК наблюдалось при ограничении употребления углеводов в течение 4 недель. В многоцентровых исследованиях, посвященных оценке применения клетчатки в лечении больных СРК, не выявлено ее однозначного эффекта. Лишь исфагула или псилиум продемонстрировали пользу при использовании в дозе 10 г с постепенным ее увеличением до 20 - 30 г пищевой клетчатки в сутки.

В настоящее время достоверно установлено, что алиментарными триггерами СРК являются три основные группы пищевых веществ:

✸ 1. пищевые олигосахариды (фруктаны и галактаны), дисахариды (лактоза), моносахариды (фруктоза) и полиолы (сахарные спирты – маннит, ксилит, сорбит, мальтит, изомальтит), объединяемые под названием FODMAP (от первых букв «Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Poliols») и относящиеся к семейству плохо всасываемых короткоцепочечных углеводов, которые склонны к сбраживанию в присутствии кишечных бактерий;
✸ 2. химические компоненты пищи, способные стимулировать энтеральную нервную систему;
✸ 3. глютен-компонент клейковины злаковых (пшеницы, ржи, ячменя) у лиц, не страдающих ► целиакией.

Плохое всасывание фруктозы (содержится в спелых фруктах) наблюдается при превышении ее количества над уровнем глюкозы. Недостаточное усвоение лактозы (содержится в молоке) обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью выработки в тонкой кишке фермента лактазы. Фруктаны (содержатся в зерновых и овощах) плохо усваиваются из-за нехватки фермента, расщепляющего фруктозо-фруктозные соединения. Проблема усвоения галактанов (содержатся в бобовых) связана с практическим отсутствием в кишечнике соответствующих ферментов, обеспечивающих их гидролиз. В результате FODMAPs вызывают растяжение кишечного просвета за счет увеличения объема содержащейся в кишке жидкости на почве их осмотической активности или посредством газообразных продуктов, образующихся в процессе бактериальной ферментации углеводов (водород, углекислый газ, метан и др., что при гиперсенситивности рецепторов кишечной стенки, наличии кишечного дисбиоза и ускоренном продвижении по кишечнику ведет к манифестации симптомов СРК, таких как метеоризм, урчание, диарея или запор.

FODMAPs вследствие более низкой сывороточной концентрации триптофана оказывают у молодых женщин мягкий депрессивный эффект и при использовании в больших количествах вызывают у пациентов с СРК чувство усталости. Олигосахариды как представители FODMAPs, применяемые в небольших количествах, обеспечивают пробиотический эффект, поскольку метаболизируются бифидо- и лактобактериями. Необходимость соблюдения диеты с низким содержанием FODMAPs («диеты lowFODMAPs», предложенной австралийскими диетологами P.R. Gibson и S.J. Shepherd) у больных СРК имеет серьезную доказательную базу. В рандомизированных плацебо-контролируемых слепых исследованиях назначение диеты с низким содержанием FODMAPs способствовало уменьшению выраженности симптомов СРК, причем FODMAPs у пациентов с СРК вызывали дозозависимые проявления заболевания. В числе продуктов, богатых FODMAPs, в частности фруктозой, – яблоки, груши, арбузы, мед, фруктовые соки, сушеные фрукты, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы; лактозой – молоко (коровье, овечье, козье), ► йогурт, мягкие сыры (рикотта, творог); фруктанами и галактанами – пшеница, рожь, чеснок, лук, артишоки, спаржа, инулин, соя, лукпорей, бобы, чечевица, капуста, брюссельская капуста, брокколи; полиолами – косточковые плоды, авокадо, грибы, цветная капуста, сахарные спирты (ксилит, сорбит, маннит, мальтит, изомальтит).

Следует иметь в виду, что выраженность симптомов СРК при употреблении FODMAPs зависит не только от их количества, но и от особенностей их усвоения в кишечнике. Симптомы СРК могут усиливаться в большей степени при употреблении продуктов, содержащих лактозу и сахарозу, у больных с недостаточной продукцией тонкой кишкой ферментов, обеспечивающих их усвоение (соответственно лактазой и сахаразой – изо-мальтазой), что может быть верифицировано с помощью водородного дыхательного теста с лактозой или путем изучения указанной ферментативной активности в биоптате тонкой кишки. Провокации симптомов СРК способствуют также избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки и ускоренный тонкокишечный транзит.

С учетом вышеизложенного следует отдавать предпочтение альтернативным продуктам с более низким содержанием FODMAPs:

✸ по фруктозе – цитрусовые, ягоды, бананы, виноград, нектарины, дыня, киви; по лактозе – безлактозные молокопродукты, рисовое молоко, твердые сыры;
✸ по фруктанам и галактанам – крахмалсодержщий рис, кукуруза, картофель, из овощей – тыква, салат, огурцы, сладкий перец, зеленая фасоль, помидоры, баклажаны;
✸ по полиолам – сахар, глюкоза, подсластители, не заканчивающиеся на «-ол» (сукралоза, аспартам, стевия и др.).

Небольшое количество FODMAPs содержится в необработаных мясных продуктах. Высокий эффект от использования «диеты low FODMAPs» отмечается у больных СРК с метеоризмом и диареей.

Важно также ограничивать употребление с пищей потенциально биологически активных химических веществ, которые являются основными афферентными стимуляторами энтеральной нервной системы и могут формировать висцеральную гиперчувствительность, играющую важную роль в патогенезе СРК. В их числе продукты, содержащие в значительном количестве салицилаты (особенно растительного происхождения), консерванты, красители и усилители вкуса (бензоаты сульфаты, нитраты и др.). Впрочем, не исключено, что повышенная чувствительность к указанным компонентам пищи может быть специфической. Последнее может быть установлено с помощью элиминационной диеты и плацебо-контролируемой провокации.

Веские доказательства наличия непереносимости глютена, не связанной с целиакией, у некоторых больных СРК послу жили основанием для постановки вопроса об ограничении в питании таких пациентов продуктов, богатых глютеном. Однако верификация таких больных возможна лишь путем использования элиминационных или провокационных диет, так как у них в крови не определяются ассоциированные с целиакией антитела. В связи с этим задачей исследователей является разработка биомаркеров непереносимости глютена без целиакии. Впрочем, необходимо иметь в виду, что од ним из углеводных остатков пшеницы является фруктан, который может быть триггерным фактором, способным провоцировать появление функциональных нарушений со стороны кишечника. В то же время в экспериментах на мышах, экспрессирующих HLADQ8, показано, что глютен может вызывать нарушения нейромоторной функции и микробной флоры кишечника без морфологических признаков его повреждения.

Наряду с вышеизложенными дифференцированными ограничениями в питании больных СРК с запорами заслуживает внимания включение в рацион достаточного количества клетчатки. Однако увеличивать ее содержание в рационе следует постепенно (не более 3 г в неделю) до 25 - 30 г в сутки с одновременным употреблением значительного количества жидкости (до 8 - 10 стаканов в сутки). Без этого клетчатка тянет на себя воду из просвета кишки, что может усиливать запоры. Избыточное количество клетчатки может стимулировать метеоризм. В числе продуктов, содержащих клетчатку в значительном количестве и не богатых FODMAPs, – овсяные отруби, крупы (греневая, овсяная, пшено, коричневый рис), некоторые овощи (морковь, зеленая фасоль, оливки, кукуруза, огурцы, китайская капуста, репа, салат, шпинат, томаты, тыква, сладкий перец и др.), фрукты (бананы, киви, ягоды, цитрусовые, дыня и др.).

Уменьшению метеоризма может способствовать ограничение употребления продуктов, обусловливающих газообразование, – бобовых (фасоль, горох, бобы, чечевица идр.), некоторых овощей (белокочанная, брюссельская, цветная капуста, брокколи, редис, брюква, кольраби, лук и др.), избы точного количества некоторых фруктов (сливы, яблоки, изюм и др.) и соков из фруктов, богатых FODMAPs (абрикосовый, сливовый, яблочный и др.), а также мяса, рыбы, яиц. Следует иметь в виду, что у некоторых людей усилению газообразования способствует употребление жирной пищи.

Диеты назначаются на 6 недель; при существенном улучшении в течение последующих 5 недель еженедельно последовательно через день рекомендуют пробно включать один из разновидностей FODMAPs. Так:

✸ первая неделя – полиолы (маннитол и сорбитол): 1/2 стакана грибов, 4 сушеных абрикоса;
✸ вторая неделя – дисахарид (лактоза): 250 мл молока или 200 мл йогурта;
✸ третья неделя – моносахарид (фруктоза): 2 чайные ложки меда;
✸ четвертая неделя – фруктаны (олигосахариды): 2 кусочка пшеничного хлеба;
✸ пятая неделя – галактаны (олигосахариды): 1/2 стакана чечевицы или бобовых.

При возобновлении симптомов продукты, содержащие указанные разновидности FODMAPs, в дальнейшем исключают из рациона, заменяя их альтернативными в пределах одной продовольственной группы, разнообразив при этом диету. При отсутс твии эффекта после 6 недель соблюдения диеты следует учесть влияние природных химикатов и глютена.

Выводы. Доказана целесообразность ограничения в рационе больных СРК продуктов, богатых FODMAPs («диета low FODMAPs»). Научно обосновано внедрение стратегии ограничения употребления продуктов, богатых химически активными веществами и глютеном. Требуется индивидуальный отбор таких больных, что в настоящее время возможно лишь с помощью элиминационных и провокационных диет или теста активации базофилов, осуществляемого in vitro, в отношении химических компонентов пищи.

по материалам статьи: «Современные подходы к диетотерапии больных с синдромом раздраженного кишечника» Н.Б. Губергриц, д.м.н., профессор, Ю.В. Линевский, д.м.н., профессор, К.Ю. Линевская, к.м.н., П.Г. Фоменко, к.м.н., К.А. Воронин, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; статья опубликована в медицинской газете «Здоровье Украины» в номере 1(31) за февраль 2014 года,