Возможные послеоперационные осложнения хирургии катаракты.

Хрусталик человека по форме напоминает конфету M&M’s с арахисом. Хрусталик крепится при помощи цинновой связки с цилиарному телу. Глазированное покрытие конфеты напоминает капсулу хрусталика, шоколадная начинка – корковое вещество хрусталика, арахис в центре – ядро хрусталика.

Катаракта - патологическое состояние, связанное с помутнением хрусталика глаза и вызывающее различные степени расстройства зрения вплоть до полной его утраты.

Как и нарушение рефракции, катаракта является самым распространенным заболеванием органов зрения среди взрослого населения во всем мире.

Основной причиной является старение. В районе 40 лет у всех начинаются физиологические изменения хрусталика.  Однако некоторые факторы способствуют более быстрому прогрессированию помутнения. Поэтому хирургу очень важно знать до операции о факторах воздействия (например, предшествующая травма может привести к слабости цинновой связки).

• Системные заболевания: сахарный диабет
• Причины, связанные с органом зрения: воспалительные заболевания глазного яблока, предшествующие операции на глазном яблоке
• Курение
• Чрезмерное воздействие ультрафиолета
• Травмы
• Применение препаратов: стероидов (оральные, ингаляционные)

Катаракту классифицируют по локализации помутнения:

• Кортикальная
• Ядерная
• Заднекапсулярная

Основными диагностическими признаками катаракты являются:

• Снижение остроты зрения
• Затуманивание
• Снижение сумеречного зрения
• Появление гало, рассеивание света вокруг источников освещения
• Ослепление в солнечную погоду, при взгляде на уличное освещение и фары автомобилей
• Изменения цветовосприятия (белый цвет кажется желтоватым)
• Снижение контрастной чувствительности
• Повышение ВГД
• Монокулярное двоение

Для подтверждения диагноза катаракта необходимо:

• Провести визометрию и периметрию
• Измерить ВГД
• Исследовать передний отрезок глаза при помощи щелевой лампы
• Провести осмотр глазного дна в условиях циклоплегии
• По возможности провести эхоскопию глазного яблока, ОКТ макулярной зоны

Оперативное и консервативное послеоперационное лечение

Большинство пациентов совершают типичную ошибку — при ухудшении зрения, появлении расплывчатой, нечеткой картинки, они не обращаются к врачу, а решают подождать и понаблюдать. У нас бытует такое мнение и среди пациентов о том, что катаракта должна созреть.

В результате оказывается, что пациенты в течение нескольких лет ходят с дискомфортным для них зрением — им сложно выполнять свои рабочие обязанности, что-то делать в быту. Как только при катаракте появляется ощущение снижения зрения и при этом оно нарушает нормальную размеренную жизнь, надо решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Показания для оперативного лечения катаракты:

• Изменение зрения, цветоощущения, приносящее дискомфорт пациенту
• Пациенты с сахарным диабетом: в противном случае не будет возможности наблюдать за развитием ретинопатии
• Лечение факоморфной глаукомы: большой набухший хрусталик может механически приводить к выбуханию радужки кпереди, что приводит к сужению УПК и повышению ВГД
• Пациенты с низкой максимальной остротой зрения с коррекцией, связанной с другими причинами: таким пациентам на этапе подготовки к операции следует обследовать глазное дно с расширением зрачка и выполнить ОКТ с целью определения причин низкой остроты зрения, помимо катаракты, например, ВМД. В данном случае острота зрения может быть и не улучшена, хирург может провести операцию с целью улучшения цветовой контрастности и периферического зрения.
• Катаракта лечится оперативно. Технология проведения операции на сегодняшний день отработана, операция высокотехнологичная, очень надежная и совершенно безболезненная процедура.

После операции пациентам не требуется наложения швов, нет дискомфорта и неприятных болевых ощущений. Послеоперационные ограничения минимальны и они практически не меняют привычный уклад жизни пациента.

Чем раньше сделать операцию, тем проще она проходит. Начальное помутнение хрусталика устранить проще, чем полное. На ранних стадиях операция проходит быстрее, эффективность гораздо выше и самое главное, человек не страдает несколько лет отсутствием качественного зрения.

Современный метод хирургического лечения катаракты нивелирует шанс возникновения послеоперационных осложнений. Однако, как молодому, так и опытному офтальмологу стоит помнить о том, что пациент, оперированный по поводу катаракты, нуждается в наблюдении даже после раннего послеоперационного периода.

ВТОРИЧНАЯ ПЛЕНЧАТАЯ КАТАРАКТА.

Пожалуй, самое часто встречающееся и «безобидное» послеоперационное осложнение. Это разрастание субкапсулярного эпителия хрусталика, оставшегося в экваториальной зоне хрусталиковой сумки.

При осмотре на щелевой лампе задняя капсула приобретает вид «рыбьей икры» или жемчужин или шаров Эльшинга.

Лечение заключается в YAG-лазерной дисцизии.

ФИМОЗ ПЕРЕДНЕЙ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА

или Синдром избыточного натяжения передней капсулы хрусталика.
Сокращение остатков капсулы приводит к концентрическому стенозу кольца капсулорексиса, деформации капсульного мешка и опорных элементов интраокулярной линзы, что приводит к смещению оптической части по оси, по вертикали и по горизонтали, контрактуре капсульного мешка, уменьшению его диаметра, локальному повреждению цинновых связок, вплоть до смещения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ»

Методом лечения является передняя YAG-лазерная капсулотомия.

БУЛЛЁЗНАЯ КЕРАТОПАТИЯ

Одно из самых неприятных послеоперационных осложнений. Риск появления её больше у пациентов с эндотелиальной дистрофией Фукса, диабетом, хроническим передним увеитом, травмой роговицы в анамнезе. Индуцирующим фактором могут быть интраоперационная эндотелиальная травма или фако- «ожог» - травма, вследствие длительного и мощного воздействия ультразвука при удалении осложненных зрелых катаракт, а также многочисленных операций по поводу декомпенсированной глаукомы, витреальной и ретинальной хирургией

Может развиться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя много лет, после потери ещё большего количества эндотелиальных клеток с возрастом. Характеризуется отёком роговицы с последующим формированием микроцист и макроцист (булл).

Всё это приводит к дискомфорту, рези, снижению остроты зрения, потери контрастности, появлению светобоязни. Некоторые буллы могут разрываться, приводя к возникновению боли и ощущения инородного тела. Бактериальное инфицирование булл может приводить к возникновению язв роговицы.

Важно контролировать ВГД.

Согласно зарубежным рекомендациям следует назначать дегидратирующие средства (хлорид натрия 5%).

Лечение заключается в назначении трофической и кератопротектерной терапии.

Имеет место применение бандажных контактных линз, слезозаменителей.

При тяжелых случаях выполняется кератопластика.

КИСТОЗНЫЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЁК или СИНДРОМ ИРВИНА-ГАССА

Пик возникновения приходится на 6-10 неделю после операции, хотя этот интервал может быть намного длиннее.

Характеризуется снижением остроты зрения, появлением центральной скотомы, вследствие скопления жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки в центре возле фовеолы, с образованием заполненных жидкостью кистовидных образований.

Лечение заключается в назначении стероидов и/или НПВС. Назначение НПВС предпочтительнее, учитывая некоторые побочные действия стероидов, такие как: повышение ВГД, снижение местного иммунитета, ингибирование процессов заживления раны, изъязвление деэпителизированных участков роговицы. Применение НПВС при предоперационной подготовке снижает риск КМО в послеоперационном периоде.

Другие возможные послеоперационные осложнения (как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде):

• Отслойка сетчатки
• Сублюксация ИОЛ
• Рефракционные сюрпризы
• Прогрессирование ВМД

Источники: Наглядная офтальмология (2-ое издание) Дж. Олвер, Л. Кессиди, Г, Джулли, Л. Кроули 2017 год ГЕОТАР-Медиа

Клиническая офтальмология: систематизированный подход (2-е издание) Джек Дж.Кански 2009 год Логосфера