Внематочная беремененость

Заведующий гинекологическим
отделением
врач-акушер-гинеколог
Вергейчик А.Н.

 

Внематочная (эктопическая) беременность – беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается не в полости матки или же это аномальные варианты развития маточной беременности.

Причины внематочной трубной беременности:

• Хирургические вмешательства в брюшной полости.
• Контрацепция.
• Гормональный сбой либо гормональная недостаточность.
• Воспалительные заболевания  и инфекции женских половых органов.
• Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
• Опухоли матки и ее придатков.
• Аномалия развития половых органов.

По локализации внематочная беременность различают:

• Трубная 

В зависимости от имплантации оплодотворенной яйцеклетки трубная делится на:

1. Трубную беременнсть в ампулярной части маточной трубы.              
2. Трубную беременность в истмической части маточной трубы.
3. Трубную беременность в интерстициальной части маточной трубы.

• Яичниковая
• Брюшная
• Шеечная
• Перешеечная
• В рудименте рога

Самая частая форма по локализации внематочной беременности – трубная форма, все остальные встречаются достаточно редко, и их количество в сумме не превышают 1% от всех внематочных беременностей.

По течению трубной беременности различают:

1. Прогрессирующая трубная беременность - оплодотворенное яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её.

Встречается в 90% случаев от всех видов внематочной беременности.

• Признаки прогрессирующей трубной беременности:
• Несоответствие размеров матки и сроков беременности
• Смещение шейки матки
• Придаток с одной стороны пальпируется веретенообразной формы.
• Признаки беременности вероятные или предположительные.

2. Трубный аборт – полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость.
Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Основными симптомами трубного аборта являются:

1. Задержка менструации.

2. Приступообразные, схваткообразные боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией (отдачей) в прямую кишку, бедра, в крестец, иногда в области ключицы или лопатки. Френикус симптом - болезненность при надавливании в надключичной области между грудиной, ключицей и сосцевидной мышцей. Боли могут сопровождаться головокружением, тошнотой, рвотой, слабостью, кратковременной потерей сознания, холодным потом. Чувство давления на кишку, болевые приступы следуют друг за другом длительно. Присутствует симптом трубных камней – схваткообразные боли из-за перистальтики труб. Как правило после того как боли прекращаются женщина чувствует себя абсолютно здоровой. Следующий болевой синдром у женщины может повториться через несколько часов.

3. Длительные кровянистые выделения темного цвета из половых путей которые возникают как правило после приступа болей. Если при трубном аборте появился просвет в маточной трубе, то возникает кровоизлияние в брюшную полость, тем самым раздражая брюшину.

3. Разрыв маточной трубы - как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Клиническая картина разрыва маточной трубы как правило начинается с внезапно резкой боли в животе, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, так же присутствует Френикус – симптом. Причиной этой боли является внутреннее кровотечение, которое раздражает брюшину. Так же присутствует слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, снижение артериального давления, учащение пульса, задержка мочеиспускания, понос. Из-за массивного кровотечения возможен геморрагический шок. При пальпации живот вздут, болезненный в нижних отделах, присутствуют симптомы раздражения брюшины.

Если оплодотворенная яйцеклетка имплантировалась в ампулярной части маточной трубы, то прерывание беременности происходит по типу трубный аборта, а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы  по типу наружного разрыв трубы.

 

Другие формы внематочной беременности.

В рудименте рога - рог сообщается с трубой, но не имеет выхода во влагалище. В роге неполноценная слизистая и циклических изменений в ней нет. Иначе образовывалась бы гематометра- скопление в полости рога крови. Разрыв рога происходит чаще всего в 8 -16 недель беременности. 

В интерстициальном отделе трубы. Встречается очень редко, занимает всего 1% среди всех внематочных беременностей. Беременность длиться до 3…5 месяца, после чего происходит разрыв трубы. Велика вероятность летального исхода беременной и плода.

Шеечная беременность оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в шейку матки, развивается там разрушая при этом сосуды и стенку шейки матки. Все это приводит к массивному  кровотечению. Женщина госпитализируется с диагнозом начавшийся аборт.
При осмотре колбообразное увеличение шейки матки и снижение предположительного срока беременности, велика опасность профузного (обильного) кровотечения.

 

Диагностика и лечение внематочной беременности.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет отсутствия плодного яйца в полости матки, наличия образования неоднородной структуры в проекции маточной трубы, наличия свободной жидкости в Дугласовом пространстве.
• Выскабливание полости матки - нет в соскобе плодного яйца, наличие децидуальной ткани.
• Пункция заднего свода влагалища.
• Лапароскопия.
• Тест мочи хорионического гонадотропина  он будет положительный.

Лечение прервавшейся внематочной беременности – только хирургическое. Затягивать с вызовом врача и отказываться от операции не стоит. Это может привести к сильной кровопотере, шоку и даже смерти женщины.

При операции не обязательно удаляют придатки или яичники. Существует очень много разных вариантов хирургического вмешательства. Они могут быть сделаны двумя принципиально разными способами: лапаротомия и лапароскопия. В первом случае на животе делается классический разрез скальпелем, во втором – делают только небольшой прокол и вводят лапароскоп, рубца при этом почти не остается.

Независимо от вида доступа, объем операции (то есть, что именно удалят) может быть разным. Он зависит от состояния организма женщины, степени кровопотери, срока беременности, от квалификации врача и наличия современного оборудования.

• Выдавливание. В этом варианте маточная труба не разрезается, а эмбрион выдавливается из нее пинцетом. Проводится только если место прикрепления эмбриона близко к выходу из трубы, а кровотечение небольшое.
• Разрез маточной трубы (сальпинготомия). В месте нахождения эмбриона делается разрез трубы, эмбрион вытаскивается и труба зашивается. Делается, когда нет возможности выдавить эмбрион. Это позволяет так же как и в первом случае, сохранить маточную трубу.
• Удаление участка маточной трубы (резекция сегмента). Делается в том случае, если эмбрион больших размеров. Удаляется не вся труба, а только ее кусочек, это оставляет шансы на новую беременность.
• Удаление трубы (сальпингэктомия, тубэктомия). Труба удаляется полностью вместе с эмбрионом, но оставляется яичник, а отверстие в матке зашивается. Эту операцию делают, если в трубе была повторная внематочная беременность. Такой объем удаления позволяет сохранить функцию яичника, но созревшие в нем яйцеклетки уже не смогут быть оплодотворены, т.к. маточная труба, соединявшая их с маткой, удалена. Если женщина захочет еще завести ребенка, то вся надежда будет на оставшуюся маточную трубу.
• Удаление трубы и яичника. Делается в экстренных случаях с сильным кровотечением и большой кровопотерей у женщин, которые в будущем не планируют иметь детей. Эту операцию сделать проще, а значит и быстрее, чем удаление только трубы, потому что они находятся рядом и соединены общей связкой. После нее у женщины остается только один яичник, чаще наступают гормональные расстройства и меньше вероятность забеременеть еще раз.

Операции, при которых трубу не удаляют, называются органосохраняющими. Врачи всегда предпочитают делать их, но, к сожалению, после этого часто возникает повторная внематочная беременность. И тогда уже трубу приходится удалять.

Если удалены обе маточные трубы, но остался хотя бы один яичник, то беременность возможна лишь с помощью ЭКО. Если удалены оба яичника, то и в этом случае надежда на беременность не потеряна, но только с применением донорской яйцеклетки и гормональной поддержки на протяжении всего срока.

У кого выше риск внематочной беременности

Высокий риск

• Проблемы с маточными трубами: повреждения их после операции, воспалений. Реконструктивные операции на трубах при бесплодии также увеличивают риск трубной беременности.
• Внематочная беременность в прошлом. У тех, у кого один раз уже была внематочная беременность, риск повторной повышается.

Средняя степень риска

• Предшествующие половые инфекции. Гонорея и хламидиоз повышают риск внематочной беременности.
• Предшествующее бесплодие. Женщины с бесплодием чаще страдают от внематочной беременности по причине плохой проходимости труб.
• Множество половых партнеров. Связано с повышенным риском внематочной беременности косвенно, через более высокий риск половых инфекций.

Другие факторы риска

• ЭКО. Способ лечения бесплодия, при котором оплодотворенную яйцеклетку пересаживают в матку. Связан с повышенным риском внематочной беременности.
• Хирургическая стерилизация (перевязка труб). В тех редких случаях, когда она оказывается неэффективной, и проходимость труб восстанавливается, внематочная беременность встречается чаще.
• Внутриматочные спирали. Не дают эмбриону прикрепиться на стенке матки, из-за этого повышается риск прикрепления в другом месте.

К сожалению, внематочная беременность, иногда возникает повторно. Но все же не стоит отчаиваться, шанс на нормальную беременность не потерян. Перед тем, как снова начинать планировать ребенка, вам надо будет отдохнуть и пройти серьезное обследование, чтобы выявить причины, которые могли помешать нормальной имплантации эмбриона и постараться устранить их.

 

Восстановление после внематочной беременности

На восстановление потребуется не меньше трех месяцев, в течение этого времени лучше предохраняться. Надо дать организму больше отдыха, проводить время на свежем воздухе, заниматься легкой гимнастикой и хорошо питаться. Это не время для интенсивной работы или диет для похудания.

Полностью предотвратить неправильное прикрепление эмбриона нельзя, но значительно снизить риск можно. Для этого надо сходить к врачу и пролечить все воспалительные заболевания и половые инфекции. Возможно, что вам потребуется курс иммуно-терапии для избавления от вирусов, например ЦМВ (цитомегаловируса) или герпеса.

 

Когда можно снова планировать беременность?

Оптимальной паузой будет период от года до двух. Этого времени вполне достаточно для того, чтобы обследоваться и вылечить все хронические заболевания. Обязательные обследования: 

• на половые инфекции – хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорею;
• УЗИ органов малого таза, чтобы выявить изменения матки и придатков, не пропустить кисту или фибромиому;
• гормональное обследование у гинеколога-эндокринолога, поскольку предшествовавшая внематочная беременность могла быть вызвана гормональным дисбалансом.

В некоторых случаях может понадобиться гистероскопия, чтобы определить, насколько проходимы маточные трубы. При этом исследовании в полость матки вводится контраст (вещество, непроницаемое для рентгеновских лучей) и делается рентгеновский снимок. В норме контрастное вещество проникает во все уголки матки и в трубы, при нарушении их проходимости это становится видно на снимке.

Полностью исключить повторение внематочной беременности нельзя, но тщательное обследование и лечение поможет значительно снизить ее риск.