Психосоматическая медицина и психосоматические заболевания

О.Л.АСМОЛОВСКАЯ (заведующая отд.)

С.Ю.ГОЛУБЕВ (врач-психиатр-нарколог)

Определение понятий

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА -

направление современной медицины, основанное на идее целостного понимания человека. Одна из ее важнейших задач - исследование роли психических факторов в возникновении и последующей динамике соматических заболеваний.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ -

соматические заболевания, в этиопатогенезе которых исключительную, преимущественную или особую роль играют психические факторы.

Краткая история психосоматической медицины

Взаимоотношения души и тела, психического и физического, сознания и материи издавна интересовали человека. Представления о том, что здоровье тела неотделимо от души, можно найти уже в Ветхом Завете (Книга Иова). Платон в IV в. до н.э. писал: «... величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотделимо от другого - но именно этого не видят греческие врачи, и поэтому от них ускользают столь многие болезни; они никогда не видят целого. К целостности должны они обратить свои заботы, ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой» («Хармиды»). Подобных воззрений придерживались Гиппократ, Гален, арабские медики.

В связи с этим психосоматику считают относительно новым понятием для обозначения направления в медицине, столь же старого, как и она сама.

Односторонний подход современной медицины основоположники психосоматики приписали влиянию философии Рене Декарта (1596-1650), которая действительно оказала огромное влияние на развитие научной мысли. Декарт обвиняется ими в разделении физического и психического начал, не предполагающем каких-либо связей между ними, в создании дихотомии «душа-тело».

На самом деле взгляды самого Декарта по этому вопросу были несколько иными. Он действительно полагал, что тела людей, как и животных, - это ни что иное, как машины, механизмы; но человек отличается от животного наличием души. Душа, по Декарту, располагается в эпифизе, где, вступая в контакт с некими «жизненными духами», косвенным образом влияет на тело. Таким образом, возможности психофизических взаимодействий Декарт не отрицал.

Зато его ученик и последователь, голландский философ Арнольд Гей-линкс (A.Geulincx, 1624-1669), действительно является автором концепции об абсолютной дуальности души и тела. Опираясь на открытые Ньютоном законы механики, он считал, что все явления материального мира можно объяснить этими законами, и поэтому места для какого-то влияния сознания просто не остается.

Тут возникает очевидное возражение: моя рука, например, двигается, когда я хочу, чтоб она двигалась; но ведь мое желание - это психическое явление, а движение руки - явление физическое. Тогда почему же, если сознание и материя не могут взаимодействовать, мое тело ведет себя так, как будто мой ум его контролирует?

Ответ, предложенный Гейлинксом, вошел в историю философии под названием «теории двух часов». Допустим, у вас имеются две пары часов, которые идут синхронно. Но показывают они одно и то же время вовсе не потому, что одни влияют на другие, а потому, что их одинаково установил часовщик. Аналогично, по Гейлинксу, обстоят дела с сознанием и телом. Мое желание совершить движение и само движение просто совпали по времени, а роль часовщика здесь играет некий «божественный разум».

На таких вот странных теориях основано разделение соматического и психического, и, по большому счету, вся традиционная медицина.

Философской же основой психосоматического подхода считаются представления французских материалистов, американского ученого Бенджамена Раша и других мыслителей Нового времени. На взглядах Б.Раша (B.Rush, 1745-1813) следует остановиться особо, тем более что он считается отцом американской психиатрии.

Б.Раш был активным участником Войны за независимость Соединенных Штатов, главным хирургом армии северян, одним из тех, кто в 1776 году подписал Декларацию о независимости США. Раш много занимался вопросами организации психиатрической помощи, он является автором первого американского руководства по психиатрии (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind).

В своих работах Раш, с одной стороны, доказывал первичность материальных причин по отношению к душевным процессам и свойствам, с другой - обратное влияние психических состояний на телесные.

Раш предполагал, что душевная болезнь может быть вызвана соматическими причинами, например, водянкой, подагрой, беременностью или туберкулезом, а также неумеренной сексуальной активностью. Также он считал, что некоторые психические состояния, действуя на организм более косвенным образом, могут вызвать в конечном итоге соматическую патологию. Среди таких состояний он называл страх, гнев, удаленность от родины, утрату свободы или собственности.

Правда, надо сказать, что эта идея психофизического взаимодействия, взаимного влияния физического и психического начал, помимо медицинского, имела для Б.Раша еще и политический смысл. Например, свобода личности при демократической форме правления расценивалась им как фактор, способствующий соматическому благополучию человека.

Автором термина «психосоматический» считается немецкий врач Heinroth (1773-1843), предложивший его в 1818 году; однако прочно в обиход он вошел в 30-е годы нашего столетия, в связи с развитием психоанализа, ставшего основой психосоматической медицины, особенно на начальных этапах ее развития.

В 1932г. в чикагском Институте психоанализа Ф.Александером была создана лаборатория по исследованию психосоматических проблем. С 1939г. стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина», а в 1940г. было создано Американское психосоматическое общество.

Уже в 50-е годы психосоматическая медицина превратилась в самостоятельную клиническую область. Постепенно происходил отход от ортодоксально-психоаналитических концепций.

 

Классификация психосоматических расстройств

Выделяют психосоматические реакции и психосоматические нарушения.

Психосоматические реакции, как правило, появляются в кризисных, требующих напряжения жизненных ситуациях и исчезают, если ситуация, вызвавшая их, меняется. Они могут появляться у каждого. Их предпосылкой не являются серьезные аномалии душевного развития. Например, потеря аппетита при печали или сердцебиение безбилетного пассажира при виде контролера.

Иное качество имеют психосоматические нарушения, которые условно подразделяют на следующие большие группы:

1. Конверсионные симптомы

Невротический конфликт получает соматическое выражение. Симптом имеет символический характер. Демонстрация симптома приносит определенную выгоду.

Конверсионные проявления затрагивают в большей мере произвольную моторику и органы чувств.

Примеры: истерические параличи, слепота, глухота и др.

2. Функциональные синдромы

Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или систем. Каких либо органических изменений, как правило, не обнаруживается.

Характерна пестрая картина часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания, мочеполовую систему.

В отличие от конверсионных расстройств, отдельный симптом не имеет какого-либо символического значения.

Ф.Александер назвал эти нарушения органными неврозами.

Важнейшие психические проявления, сопровождающие функциональные синдромы (по von Uexkuell, 1969)

Cоматические	Психические
Ком в горле	Внутреннее беспокойство
Парестезии (рот, язык, конечности)	Снижение сосредоточенности, истощаемость
Затруднение дыхания	Депрессивные проявления
Ощущения в области сердца	Симптомы страха
Отрыжка	Нарушения сна

3. Психосоматические болезни в более узком смысле (большие психосоматозы).

К этой группе в первую очередь относят.

• бронхиальную астму
• язвенный колит
• тиреотоксикоз
• ревматоидный артрит
• эссенциалльную гипертонию
• нейродермит
• язвенную болезнь

Исторически сложилось так, что для этих заболеваний психосоматические корреляции изучены в большей мере, в связи с чем они получили наименование «святой семерки» («holy seven») или «чикагской семерки».

Однако группа «больших психосоматозов» этими семью заболеваниями не ограничивается.

 

Основные, в том числе психодинамические, концепции психосоматических расстройств.

РЕАКЦИИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Американский физиолог Уолтер Кэннон (W.Сannon,1871-1945), известный как автор понятия «гомеостаз», доказал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптивными изменениями.

Он продемонстрировал, что эмоциональные состояния активизируют физиологические функции, призванные подготовить организм к той ситуации, о которой сигнализируют эмоции.

Такая подготовка организма происходит и тогда, когда участие в событии является только эмоциональным. К примеру, У.Кэннон нашел у пяти запасных игроков футбольной команды, не участвовавших в игре и только наблюдавших за ней, сахар в моче, что было обнаружено и у активных игроков.

По Кэннону, эмоции «являются как бы приказом к всеобщей мобилизации, вызывающим состояние готовности к борьбе или бегству».

 

СТРЕСС

Взгляды У.Кэннона были дополнены канадским исследователем Гансом Селье понятием об общем или адаптационном синдроме.

Селье выявил следующую закономерность: если животное подвергать различным по характеру воздействиям, то возникает стереотипная реакция, не зависящая от специфики повреждающего агента.

Селье выделил три стадии развития синдрома: реакцию тревоги, стадию резистентности и стадию истощения.

Реакция тревоги, называемая иногда стадией мобилизации, характеризуется покраснением кожных покровов, обильным выделением слюны, увеличением размеров надпочечников, уменьшением массы тела, усилением процессов распада в тканях.

В ходе длительного воздействия повреждающего агента наступает вторая стадия - стадия резистентности (или адаптации). Она проявляется увеличением размеров надпочечников и щитовидной железы, усилением в тканях процессов синтеза с восстановлением нормальных размеров тела.

Если повреждающее действие было не очень сильным, то со временем все изменения исчезали и организм возвращался к норме. В противном случае наступала третья стадия - стадия истощения, с полной утратой резистентности, развитием заболевания или гибелью.

 

И.П.ПАВЛОВ И КОНЦЕПЦИЯ НЕВРИЗМА

Как известно, И.П.Павлов считал, что в то время как в нижележащих отделах ЦНС - подкорковых ядрах, мозговом стволе, спинном мозге - рефлекторные реакции осуществляются врожденными, наследственно закрепленными нервными путями, в коре больших полушарий нервные связи вырабатываются в процессе индивидуальной жизни животных и человека в результате сочетания разнообразных раздражителей.

Открытие этого факта позволило разделить всю совокупность рефлекторных реакций на две группы - на безусловные и условные рефлексы.

Безусловные рефлексы - это врожденные, наследственно передающиеся реакции организма (пищевые, оборонительные, половые, ориентировочные и ряд других).

Условные рефлексы - это реакции, приобретенные организмом в процессе индивидуального развития. В зависимости от условий они могут выработаться, закрепиться или исчезнуть. Для образования условного рефлекса необходимо сочетание во времени какого-либо изменения окружающей среды с осуществлением того или иного безусловного рефлекса.

Все важнейшие закономерности условных рефлексов были получены лабораторией Павлова при экспериментальном изучении реакции слюноотделения. Однако доказано, что в организме нет органа, деятельность которого не могла бы измениться в результате образования условного рефлекса.

Так, например, у морских свинок, реагирующих на антигены и гистаминные препараты приступами бронхиальной астмы, эти приступы удается условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом. Уже после пяти подкреплений этой связи приступ астмы наступает в ответ на один лишь акустический сигнал, без введения антигенов. Если же выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно, у подопытных животных наблюдаютса поведенческие и вегетативные расстройства вплоть до необратимых органических изменений и инфаркта миокарда.

Однако существенного влияния на развитие психосоматической медицины павловская концепция не оказала. Представители этого направления, с уважением относясь к его взглядам, критикуют его, однако, за механистический подход, невнимание к субъективным переживаниям человека, его внутреннему миру.

 

«ПРОФИЛИ ЛИЧНОСТИ»

Концепция «профилей личности» является одной из самых ранних психосоматических теорий. Ее автор Флэндерс Данбар (F.Dunbar) полагала, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, должны быть похожи по своим личностным особенностям, которые и ответственны за возникновение заболевания.

На основании обследования большого контингента больных были составлены «личностные профили» для ряда заболеваний. Ф.Данбар учитывала самые разнообразные данные: частота болезней и несчастных случаев у близких родственников, семейная ситуация (разводы, потеря родителей, отношения с ними), истории прошлых болезней, перенесенные операции, уровень образования, социальный статус, отношения с окружающими и т.д.

Ф.Данбар утверждала, что ее концепция позволяет рассматривать болезнь в широком контексте жизнедеятельности человека, не ограничиваясь только интрапсихической сферой. Она не придавала значение исследованию глубоких слоев психики, в отличие от психоаналитиков она считала, что развитие заболевания связано именно с поверхностными слоями.

Концепция Ф.Данбар оказала значительное влияние на последующее развитие психосоматической медицины, однако критиковалась за то, что не описывала механизмов, осуществляющих влияние личности на развитие болезни.

 

КОНВЕРСИЯ

Как уже говорилось, психосоматический подход в современной медицине первоначально возник на основе идей Зигмунда Фрейда. Один из основоположников психосоматики, американский ученый Франц Александер, которого мы уже упоминали и к взглядам которого еще вернемся, писал, что до появления психоанализа «некоторые из врачей действительно соотносили органические симптомы с эмоциональными напряжениями - например, учащение сердечного ритма в результате эмоциональных факторов, - но их профессиональная подготовка давала им возможность наблюдать и описывать лишь физиологические изменения; у них не было столь же точного способа определения или описания причинных эмоциональных факторов».

По мнению Александера, именно психоанализ «впервые позволил четко изучить причинные связи психических явлений, ибо он пролил свет на до тех пор не принимавшиеся во внимание подсознательные звенья, связывающие мысли. Свободная ассоциация не только дает возможность реконструировать подсознательные мотивационные связи, но и часто выводит эти связи из подсознания в сознательную сферу. Таким образом, был подготовлен путь для адекватного изучения как осознаваемых, так и неосознаваемых эмоциональных стрессов, которые могут влиять на органические заболевания».

По большому счету, сам психоанализ обязан своим появлением типичному психосоматическому случаю. Имеется в виду знаменитая Берта Паппенхайм, вошедшая в историю медицины под псевдонимом Анна О. У этой больной отмечалась классическая истерическая симптоматика - параличи конечностей, нарушения зрения. Симптомы возникли, когда ей пришлось ухаживать за тяжело больным отцом. В состоянии гипноза девушка подробно рассказала об обстоятельствах, сопутствовавших возникновению расстройства. Рассказ сопровождался сильными эмоциями, которые она ранее вынуждена была подавлять. После выплеска этих эмоций симптомы исчезли. Этот и несколько аналогичных случаев позволили Фрейду для объяснения механизма возникновения подобных расстройств сформулировать понятие «конверсии».

Под «конверсией» понимается, по Фрейду, «прыжок из психики в соматическую иннервацию», другими словами - соматическое выражение бессознательного конфликта.

При этом возникший соматический симптом имеет символическое значение, то есть символически отражает вытесненный в бессознательное конфликт. К примеру, человеку предстоит неприятный разговор, и у него происходит утрата голоса, возникает афония или афразия. Или же ему не хочется куда-то идти, и у него отнимаются ноги. То есть, больной символически, языком своего тела, выражает неосознаваемый конфликт.

Появление конверсионного симптома сопровождается снятием, сбросом эмоционального напряжения. В этом заключается т.н. первичная выгода от болезни. То есть симптом выгоден больному, с его возникновением ему становится легче. Эта выгода нередко проявляется в сопротивлении больного лечению.

На заре психосоматической медицины многие исследователи с помощью механизма конверсии пытались объяснить возникновение симптомов не только в моторной и сенсорной сферах, но и тех, которые затрагивают внутренние органы, и даже органических заболеваний. Например, язвенная болезнь интерпретировалась как проявление бессознательной фантазии об укусе или уколе, а респираторные заболевания - как желание вернуться в лоно матери, когда собственная дыхательная система еще не работает. Один из пионеров психосоматики, Смит Эли Джелиффе (Jelliffe, 1866-1945) также полагал, что возникновение многих заболеваний можно объяснить т.н. «конверсией на орган». Если конверсия на орган обратима, то это истерия, если же она не поддается обратному развитию, то возникают органические нарушения.

Подобные взгляды критиковались за абсолютизацию роли конверсии в образовании психосоматических расстройств. Отмечалось, что внутренние вегетативные органы не способны символически выражать вытесненные мысли и фантазии, т.к. они не находятся в сфере произвольной иннервации и не контролируются сознанием. Внутренние органы реагируют только на общее эмоциональное состояние, причем при этом не снимается аффективное напряжение. Например, повышение кровяного давления при гневе не освобождает от гнева, а, напротив, им поддерживается.

Как отмечал Ф.Александер, «перенос конверсионной теории на все психосоматические реакции - это типичный пример... некритичного применения концепций, работающих в одной области, к той области, где они уже не работают».

В качестве альтернативы Александером было предложено понятие органного или вегетативного невроза.

В настоящее время механизм конверсии используется для описания одной из групп психосоматических расстройств, называемых конверсионными.

 

ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ДЛЯ БОЛЕЗНИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ

В отличие от Ф.Данбар, соотносившей определенные болезни с определенными чертами личности, Ф.Александер полагал, что в основе определенного заболевания лежит определенный внутрипсихический конфликт. С помощью тщательных психоаналитических исследований он установил подобные конфликты для семи заболеваний («святая семерка»). Так, например, в основе язвенной болезни лежит подавленная потребность в зависимости, в основе тиреотоксикоза - глубинный страх перед смертью, в основе ревматоидного артрита - подавляемая агрессия и т.д. Кроме внутрипсихического конфликта, по Александеру, для развития заболевания необходим конституциональный фактор - уязвимость органа (для язвенной болезни - это повышенная кислотность). И, наконец, третий фактор, - это специфическая социальная ситуация, играющая роль пускового механизма. Например, для кандидата в язвенники такой ситуацией может быть уход жены, утрата близкого человека, активизирующая его конфликт зависимости.

Не смотря на то, что взгляды Александера неоднократно находили экспериментальное подтверждение, он обвинялся в том, что не учитывал многофакторный характер заболевания (влияние наследственности, перенесенных заболеваний и травм и т.д.).

 

«ПОТЕРЯ ОБЪЕКТА»

Известно, что очень часто начало соматического заболевания связано со стрессом, вызванным смертью близкого человека (т.н. «ключевой фигуры»), разрывом отношений с ним, потерей работы, профессии и т.д.

Исследования показали, что переживание события как потери гораздо важнее степени ее реальности.

В связи с этим выделяют угрозу потери, воображаемую потерю, действительную потерю, каждая из которых в равной степени может спровоцировать начало заболевания.

Существует теория, согласно которой психосоматические больные используют «ключевую фигуру» как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации. Потеря «ключевой фигуры» воспринимается ими как утрата части себя и вызывает сверхсильные чувства беспомощности, тоски, безнадежности, увеличивающие уязвимость организма и риск возникновения болезни.

 

ДЕСОМАТИЗАЦИЯ И РЕСОМАТИЗАЦИЯ

Как известно, в структурной модели человеческой психики З.Фрейд выделил такие составляющие, как «Оно», «Я» и «Сверх-Я». Становление этих структур, по Фрейду, происходит следующим образом:

Человек рождается с хаотическим набором противоречивых инстинктивных влечений, не обязательно гармонирующих друг с другом или с окружающими обстоятельствами. Совокупность этих влечений, каждое из которых стремится к удовлетворению независимо от других или от реальности составляют «Оно».

«Оно» подчинено тому что Фрейд назвал «принципом удовольствия», то есть стремится к немедленному удовлетворению своих желаний, не принимая в расчет даже своего организма.

С развитием «Я», следующей составляющей части психики, «принцип удовольствия» постепенно уступает место «принципу реальности». Другими словами, «Я» вынуждено идти на компромисс с окружающей реальностью и приспосабливать инстинктивные влечения «Оно» к тем возможностям, которые дает данная ситуация.

В процессе развития ребенок учится оценивать относительную важность разных и часто противоречивых желаний, чтобы, отсрочив удовлетворение одних, добиться удовлетворения других, более важных. То есть «Я» выполняет координирующую функцию, примиряет требования окружающей среды и влечения инстинктов.

«Сверх-Я», которое развивается следом за «Я», - это продукт обучения. Требования родителей, их взгляды, их жизненная позиция запечатлеваются в психике ребенка, и «Сверх-Я» становится их полномочным представителем.

На основании представлений З.Фрейда о процессе развития структур человеческой психики его личный врач М.Шур (M.Schur) на примере кожных заболеваний создал концепцию, известную под названием «десоматизация и ресоматизация».

М.Шур характеризовал развитие ребенка как процесс «десоматизации». Если для новорожденного характерны лишь бессознательные соматические формы реагирования, то в дальнейшем появляются более сознательные психические реакции. То есть с развитием «Я» соматических форм реакций становится меньше, и ребенок реагирует более осознанно, в соответствии с «принципом реальности».

В случаях же конфликтных, кризисных ситуаций «Я» может оказаться неспособным к нейтрализации энергии бессознательного, и происходит регрессия на уровень ранних способов поведения, то есть на уровень соматического реагирования (т.н. «психосоматическая регрессия»).

М.Шур расценивал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, когда психика и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Подобная ресоматизация, считал М.Шур, может привести к формированию соматических симптомов.

 

АЛЕКСИТИМИЯ

Понятие «алекситимия» ввел в 1972г. П.Сифнеос (P.E.Sifneos). Этот термин в буквальном переводе означает «нет слов для чувств».

Для алекситимии считается характерным:

1.Трудность в определении (идентификации) и описании собственных чувств.

2.Трудность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями.

3.Бедность фантазии.

4.Фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях (внешнеориентированное мышление).

Лица с алекситимией редко плачут. Сновидения у них также редки. У них отмечаются тенденции к выраженной зависимости от окружающих или, напротив, избегание людей, предпочтение одиночества.

Считается, что алекситимия более характерна для мужчин, для лиц пожилого возраста, а также соотносится с более низким социально-экономическим уровнем.

Доказано, что алекситимия особенно характерна для психосоматических пациентов.

Автор термина считал, что у лиц, страдающих алекситимией, из-за их неспособности к переработке эмоций эмоциональное напряжение трансформируется в патофизиологические реакции.

По поводу этиологии алекситимии существует несколько точек зрения:

признается возможность нейрофизиологической природы алекситимии; кроме того, значительная роль отводится семейной среде (существуют семьи, где выражать свои чувства просто не принято).

Наряду с первичной, возможна и вторичная, приобретенная алекситимия. Например, алекситимия у больных, подвергшихся диализу, перенесших трансплантацию органов, у тех, кто оказывался в критических состояниях в отделениях интенсивной терапии.

 

Психодинамические теории отдельных психосоматических расстройств

ОЖИРЕНИЕ

Стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Существует тесная связь между питанием и любовью. Это нашло свое отражение в бытовых речевых оборотах («любовный голод», «путь к сердцу мужчины лежит через желудок», «пожирать глазами» и т.д.).

Связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.

При кормлении у ребенка через кожный контакт с материнским телом, сосание груди возникает ощущение защищенности, хорошее самочувствие, ощущение того, что он любим (оральная стадия психосексуального развития).

Как писал Ф.Александер: «В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным очень глубоко связаны».

Больные, страдающие ожирением, при столкновении с конфликтными ситуациями, при появлении личных проблем регрессируют на детский уровень и пытаются, как в раннем детстве, устранить свои проблемы приемом пищи. То есть еда становится для них заменителем удовлетворения неудовлетворенных эмоциональных проблем.

Вообще считается, что больные с ожирением в своих пищевых потребностях находятся под большим влиянием внешних, чем внутренних физиологических раздражителей. Они не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и их эмоциональными проблемами.

В зависимости от типа питания больных с ожирением делят на следующие группы:

1. Характерно приступообразное питание.

Аппетит появляется внезапно. Поглощаются огромные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворение. Говорят даже об «оральном оргазме».

2. Характерно постоянное питание

Эти больные всегда хотят и могут есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, неплохо себя чувствуют.

3. Характерно отсутствие сытости

Аппетит у таких больных появляется лишь непосредственно во время еды, но заставляет поглощать громадные количества пищи.

4. Характерно ночное питание

Чувство голода отсутствует в течение дня, появляется лишь к вечеру. Больные с трудом засыпают, часто просыпаются, едят, опять ложатся. На утро у них снова нет аппетита.

 

Картина личности

Ожирение может быть вызвано родителями, когда они в ответ на любые выражаемые ребенком потребности предлагают ему еду, а также ставят проявления любви к нему со своей стороны в зависимость от того, ест ли он.

Подобные отношения ведут к тому, что в дальнейшем фрустрации не могут эффективно перерабатываться, а должны «стираться» за счет приема пищи.

Есть указания на то, что в таких семьях доминирует мать, и что она своей чрезмерной заботой и гиперопекой задерживает развитие ребенка, фиксирует его в пассивно-потребительской позиции.

Больные ожирением чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными, однако избыточный вес дает им определенную защиту от этих чувств - массивным и внушительным, человек кажется себе более сильным и защищенным.

Существует интересная классификация пищевых продуктов в зависимости от их психологической окраски (по Kaufmann):

1.Пища с компонентом уверенности, вызывающая чувство защищенности (например, молоко);

2.Пища с «магическим» действием, дающая физическое подкрепление (бифштекс, кровяная колбаса)

3.Пища, подчеркивающая социальный статус (икра и т.п.)

4.Пища взрослых, запрещенная детям (кофе, пиво, вино)

5.Пища, означающая благодарность или вознаграждение (сладости, кондитерские изделия)

Из-за такой психологической окраски сладостей и кондитерских изделий зачастую недостаток любви компенсируется именно ими.

 

Особенности лечения

С учетом всего вышесказанного становится понятным, почему разнообразные курсы похудания, различные виды диет столь часто оказываются неэффективными.

Трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды удовольствия и душевного комфорта. Известно, что в ходе диетического лечения у большей половины больных появляется повышенная утомляемость, раздражительность, снижается фон настроения, возникает тревога, страх.

Следует также учитывать, что прием пищи не только отражает потребность в любви и заботе, но и является важным коммуникативным процессом. Ведь редко кто предпочитает есть в одиночку. А тот, кто вынужден ограничивать себя в пище, придерживаться диеты, час-то чувствует свою неполноценность в сравнении с остальными.

К таким пациентам нужен индивидуальный подход, однако существуют общие рекомендации для врачей, работающих с больными ожирением:

• Считается необходимым установление тесных, эмоциональных взаимоотношений с такими пациентами;
• Должен быть разработан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств больного;
• Советы должны быть простыми и ясными, желательно в письменном виде с указанием фамилии;
• Рекомендуются регулярные, по возможности более частые контакты между пациентом и врачом.

Хорошие результаты приносят психотерапевтические методы (поведенческая, групповая психотерапия). Кстати, на Западе наряду с группами Анонимных Алкоголиков существуют клубы Анонимных Обжор, что также дает определенный эффект.

Монотерапия препаратами, снижающими аппетит, считается врачебной ошибкой.

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Принято считать, что при язвенной болезни т.н. «оральные» потребности (желание быть любимым, избалованным, защищенным, зависимым - вспомните, что мы говорили об ожирении) оказываются фрустрированными (то есть подавленными, нереализованными).

Эта фрустрация вызывает регрессию на детский уровень и превращается в потребность накормить себя. Это, в свою очередь, вызывает вагусную стимуляцию желудка, гиперсекрецию, в том числе и вне фазы пищеварения, что у предрасположенного индивида может привести к формированию язвы.

То есть в основе язвенной болезни лежит подавленная, нереализованная потребность в зависимости.

 

Структура личности

Различают пассивный и гиперактивный типы язвенного больного.

Пассивный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. На первом плане у него стоит бессознательный страх быть покинутым, брошенным. Какие-либо шаги к независимости и самостоятельности не предпринимаются. Больной наслаждается преимуществами зависимости и отказом от всякого риска. Его жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным, «смотреть на мир из окна».

Такой тип больного происходит из семьи, где он был избалован чрезмерно заботливой матерью. В дальнейшем больному, образно говоря, не удалось разорвать «психологическую пуповину», стать независимым от матери. Он остается сильно привязанным к материнской фигуре.

Мужчины этого типа часто выбирают себе в жены тип своих матерей.

При гиперактивном типе желания зависимости также очень сильны, однако отвергаются больным.

По Ф.Александеру, при гиперактивном типе язвенного больного «отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением «Я» к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен;... я помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию... Одновременно в бессознательном обнаруживается в точности противоположная установка чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи».

Гиперактивный тип постоянно нуждается в доказательствах своей силы, стремиться к успеху, поскольку не в состоянии обеспечить себе чувство защищенности иным способом. Б.Любан-Плоцца назвал больных такого типа «Дон Жуанами достижений и успеха, одновременно активными и неуверенными в себе».

К вопросу об экспериментальном подтверждении психосоматических теорий.

Как уже говорилось, Ф.Александер и его последователи полагали, что психосоматическое заболевание развивается в результате сочетанного действия трех переменных:

• психологической (специфический внутриличностный конфликт, для язвенной болезни, как уже говорилось, это сильная фрустрированная потребность в зависимости и заботе);
• физиологической (уязвимость органа);
• социальной (событие, активизирующее внутриличностный конфликт).

Г.Вейнер и Артур Мирски (H.Weiner,1957; A.Mirsky,1958), обследовав 120 новобранцев, на основании психологического критерия - сильных потребностей в зависимости и заботе - потребностей, которые, естественно, должны фрустрироваться в период службы в армии, предположили, что у 10 из 120 новобранцев разовьется язвенная болезнь 12-перстной кишки.

В конечном итоге из 10 у семерых была выявлена рентгенологически подтвержденная язвенная болезнь дуоденума. Из оставшихся 110 солдат язвенной болезнью заболели двое. У всех заболевших была выявлена повышенная кислотность.

 

Особенности лечения

Для установления терапевтических взаимоотношений с больным полезно вначале определить, к какому типу он относится. Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, что же касается гиперактивного типа, то следует учитывать раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости.

В острой фазе болезни не рекомендуется вести беседы, направленные на вскрытие внутренних конфликтов, следует ограничиться обсуждением необходимых изменений в поведении в быту.

Считается полезным вовлечение в терапевтический процесс семьи. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении, тем больше шансов на выздоровление. Вовлечение семьи в терапевтический процесс ценно потому, что язвенные больные часто имеют, как уже говорилось, отягощенный семейный анамнез; при этом взаимоотношения в семье, с партнером и с детьми являются источником множественных конфликтов.

Поведение больного может парадоксальным образом измениться после хирургического вмешательства. Происходит своего рода «хирургическая легализация» заболевания. Окружающие после операции начинают относиться к нему как к «настоящему больному», а сам он получает возможность свободно выражать свои желания зависимости, без страха получить клеймо неудачника.

Однако есть опасность того, что после оперативного вмешательства, особенно произведенного на ранних стадиях, внутренний психологический конфликт, сохранившись, может способствовать формированию алкогольной зависимости, появлению невротической симптоматики или рецидиву психосоматического заболевания.

Из психотерапевтических методик у язвенных больных успешно применяется аутотренинг, групповая психотерапия. Психоанализ при этом заболевании считается малопригодным.

 

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРРЕЯ («МЕДВЕЖЬЯ БОЛЕЗНЬ»)

Эмоциональная диарея является одним из наиболее частых функциональных нарушений кишечника. Ей сопутствуют повышенная активность толстого кишечника и поносы, которые чередуются с запорами и могут сопровождаться неспецифическими вегетативными нарушениями.

Пусковыми часто являются ситуации, сопровождаемые страхом и чувством беспомощности.

Личность характеризуется страхом перед авторитарными фигурами и чувством беспомощной зависимости. Чувство бессилия компенсируется чрезмерным желанием признания и социального успеха.

Содержимое кишечника представляет собой инфантильную форму подарка.

Только медикаментозное лечение является недостаточным. Необходима проработка лежащего в основе конфликта в рамках индивидуальной или групповой психотерапии.

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

О дыхании

При отделении новорожденного от материнского организма он, прежде всего, начинает дышать. Считается, что приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в психике.

Кроме того, дыхание является также мощным средством самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные состояния и раскрывает их надежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция: к примеру, состояние печали значительно уменьшает глубину дыхания, радость, напротив, увеличивает ее. Боязливые, тревожные люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание и т.д.

Бронхиальная астма является нарушением выдоха, которое может появиться в любом возрасте. Особенно часто этим заболеванием поражаются дети в первые 10 лет жизни.

В силу разнообразия форм астмы о ней говорят как о «соматическом тупике» различных соматических и психических факторов.

Характерным для бронхиальной астмы является условность: например, у больного, аллергически реагирующего на цветы, приступ может развиться и при виде искусственных цветов.

Приступ астмы часто сравнивается с подавляемым плачем. Объяснением подавления плача считают упреки и отказы, которым подвергался ребенок, когда хотел позвать мать плачем или криком.

Вообще, ранние нарушения взаимоотношений с матерью или лицом, ее заменяющим, по Ф.Александеру, лежат в основе заболевания.

Считается, что у больного происходит борьба «желания нежности» с одной стороны и «страха перед нежностью» с другой.

В целом больного характеризуют как человека боязливого с истерическими или ипохондрическими чертами, или и теми, и другими вместе.

 

Лечение

В дополнение к соматическому лечению с успехом используются различные дыхательные, релаксационные методики, а также групповая психотерапия.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ. Хотя в процесс вовлечен не только обмен углеводов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара крови.

Высокий риск заболевания характерен для населения индустриально развитых стран и составляет приблизительно 2-3%.

Свыше 80% диабетиков принадлежит к типу II (инсулиннезависимый сахарный диабет) и менее 20% - к типу I (инсулинзависимый юношес-кий диабет).

Этиология сахарного диабета недостаточно известна. Наряду с прочими, обсуждаются и психосоматические теории.

Психосоматические концепции возникновения диабета (по Rudolf,1970)

1. Конфликты и неоральные потребности реализуются при помощи еды.

Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата.

2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отсутствии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и, тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.

3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиться диабет.

 

Картина личности

Факт заболевания негативно влияет на жизненную стратегию пациента. Для него характерно чувство неуверенности. Часто диабетик организует всю свою жизнь вокруг своего страдания.

Существует заметная разница личностных особенностей больных I и II типами диабета.

Больным с I типом диабета свойственна замкнутость и, в то же время чувство незащищенности, эмоциональной заброшенности, желание зависимости от других.

Больные с диабетом II типа более открыты, синтонны. У них отмечается склонность к депрессивным реакциям при нагрузках.

 

Особенности лечения

Заболевание может переживаться как потеря автономии, может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что иногда приводит к тяжелым депрессиям и суицидам. В связи с этим одной из задач врача является внушить пациенту чувство уверенности, что он, не смотря на ограниченные заболеванием возможности, способен жить полнокровной жизнью.

Если врач вызывает у больного эмоции страха или гнева, это может привести к ухудшению его состояния, т.к. усиливается симпатоадренергическая стимуляция.

Из психотерапевтических методик успешно применяется групповая психотерапия и семейная психотерапия, особенно в семьях, где больны дети.

 

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

По F.Dunbar, личность больного гипертонией характеризуется застенчивостью, пугливостью, потребностью в завершенности действий, скрытностью, утрированным самоконтролем и, наряду с этим, склонностью к «вулканическому извержению чувств» в конфликтах с властью (авторитетом).

F.Alexander считал, что «в случаях эссенциальной гипертонии самый заметный психологический рисунок - это подавление свободного выражения неприязни, ощущаемой по отношению к другим людям, из-за желания быть любимым. Такие пациенты похожи на бурлящий, но запертый вулкан, заполненный не имеющими выхода враждебными и неприязненными эмоциями. В юности такие люди могут быть забияками; однако с возрастом они замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью, и, как следствие, подавляют свои неприязненные эмоции».

Таким образом, для гипертоника характерен внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами с одной стороны и чувством зависимости с другой.

Влияние семейной динамики на развитие эссенциальной гипертонии.

Были исследованы взаимодействия между членами семьи в тех семьях, где отец страдает гипертонией (von Baer at al, 1959,1983). Как известно, в каждой семье между родителями и детьми формируются определенные правила, по которым регулируются конфликты. Установлено, что в семьях с отцом-гипертоником дети учатся менее эффективным способам перенесения и решения конфликтов. Об этом свидетельствует преобладание в таких семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не отвечать на вопрос, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). То есть семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь и коммуникации в невербальной сфере. Эмоциональные контакты не поощряются, в детях воспитывается сдержанность, самоконтроль. Считается, что ограниченное восприятие конфликта и избегание конфликта, то есть тот тип поведения, которому дети учатся от гипертоника-отца, коррелирует с появлением повышенного давления. Результаты подобных исследований дополняют данные о роли наследственности в развитии гипертонии.

Особенности клинической картины

В начальной стадии (латентной, транзиторной) могут иметь место церебрастенические и дисфорические расстройства. Характерны головные боли, шум в ушах, мелькание в глазах, нарушение сна, тревожно-депрессивный фон настроения, приступы страха.

В дальнейшем нарастают головные боли, боли в области сердца, сердцебиения, одышка, астенизация, снижается настроение, падает работоспособность. Могут развиться психотические пароксизмальные, депрессивные расстройства.

При длительном течении гипертонической болезни выделяют 4 варианта развития: «чистый» астенический, астенообсессивный, астеноипохондрический и эксплозивный (Еремеев М.С.)

 

Особенности лечения

Как уже говорилось, для гипертоника характерен внутренний конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости. Это может проявляться в напряженности во взаимоотношениях между врачом и больным, неустойчивости терапевтического альянса. В связи с этим рекомендуется недирективное отношение врача к больному, усиление его собственной ответственности и самостоятельности.

Отношение больного к лечению зачастую характеризуется низкой мотивацией, поскольку заболевание, особенно на первых порах, проявляется в основном незначительной субъективной симптоматикой. В связи с этим рекомендуется назначать по возможности простые, «необременительные» схемы лечения.

При проведении медикаментозного и диетического лечения полезно сотрудничество с семьей больного.

 

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА

При язвенном колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения заболевания различны, может быть тяжелое хроническое течение, периодические приступы, заболевание может долгое время оставаться нераспознанным. Также случаются спонтанные ремиссии.

При болезни Крона речь идет о хроническом воспалительном процессе, который может поражать любые отделы желудочно-кишечного тракта, но, как правило, протекает в форме терминального илеита.

Этиология обоих заболеваний неясна. Обсуждается роль бактериальной или вирусной инфекции, иммунологических факторов.

Предполагается, что оба заболевания являются вариантами одного и того же патологического процесса.

 

Картина личности

Больные чаще происходят из семей, в которых мало говорят о чувствах.

У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В связи с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (т.е. им необходимы «ключевые фигуры»). Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больным как угроза собственному существованию.

Патогенными могут быть также изменения на работе, смена привычного окружения.

В 60% случаев заболевания или обострения заболевания соматическим проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой «потери объекта».

Для больных характерна инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм, блокированная агрессия. Как правило, больные избегают агрессивного выяснения отношений.

 

Особенности лечения

Наряду с медикаментозным лечением, успешно используются психотерапевтические методы, целью которых является стимулирование у больного независимости, автономности, уверенности в себе и доверия к собственной компетентности.

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

На основании обширных данных были выявлены соматические факторы риска ИБС: повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия. Полагают, что, хотя соматические факторы значительно повышают риск развития заболевания, более точные предсказания могут быть сделаны лишь тогда, когда привлекаются и психические факторы. Соматические факторы риска и предрасполагающие особенности личностной структуры рассматривают как угрожающее единство.

Какие же особенности личности делают человека в большей степени предрасположенным к развитию ИБС?

# «коронарный» тип (Dunbar F., 1948)

крайняя степень подавления внутренних побуждений, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению; самопобуждение к интенсивной деятельности; высокая способность контролировать свои эмоции;

# «сизифов» тип (Arlow L., 1945)

сочетание качеств, способствующих успеху в деятельности и карьере: постоянное стремление к достижению поставленной цели, настойчивость в соревнованиях, стремление к признанию и продвижению, привычка к ускорению жизненного темпа; отсутствие удовлетворения от завершения работы и неумение отдыхать;

# поведение типа «A» (Friedman M., Rosenman R., 1959-1986)

ориентация на действие; дух враждебного соперничества; нетерпеливость; постоянное стремление к самосовершенствованию.

# «личность повышенного риска» (Cyristian, 1975)

«... их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижению успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям».

Интересно, что у лиц, для которых характерно поведение типа «A», обнаруживается повышенное содержание холестерина сыворотки, липопротеинов небольшой плотности, триглицеридов и 17-гидроксикор-тикостероидов.

Как видно, выявленные при разных исследованиях личностные характеристики очень во многом совпадают. Под угрозой находятся честолюбивые, ориентированные на соревнование и работу, чье поведение, кроме того, отмечено известной агрессивностью, враждебностью и соперничеством. Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота, обостренная ответственность очень характерны для будущих больных.

Нередко такие люди недостаточно квалифицированы для выполняемой ими деятельности. Недостаток компетентности они пытаются компенсировать увеличением нагрузок. Риск инфаркта у новичка, поэтому выше, чем у опытного работника.

Если указанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта возрастает.

«Пусковыми» ситуациями, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, являются неприятные события в личной жизни, которые носят явный характер расставания, утраты «ключевой фигуры» (например разводы, смерть близких и т.д. - «потеря объекта»), профессиональные неудачи с отчетливым компонентом потери.

 

Особенности лечения больных ИБС

Трудности лечения больных ИБС обусловлены структурой их личности. Стремление к успеху, «одержимость» работой нередко автоматически отождествляются со здоровьем: кто много работает, считается здоровым.

Сами больные склонны к отрицанию своих проблем, в том числе и проблем со здоровьем («Все O.K.», «No problems», «Времени нет и насморка нет»). Защитный механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии.

По поводу психотерапии у больных ИБС

В зависимости от личностных особенностей пациента и актуальной ситуации выделяют три подхода к психотерапии у больных ИБС:

• индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни;
• обучающие, ориентированные на симптом методики (например, аутотренинг), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением;
• психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом (психоанализ, психодинамическая психотерапия).

Лиц, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от показаний к психотерапии подразделяют на:

• импульсивных (рекомендуются занятия спортом под врачебным руководством);
• адаптивных (эффективны комбинации групповой терапии с аутогенной тренировкой).
• регрессивных - характерна гипернозогнозия, депрессивный аффект - (рекомендуются методы индивидуальной психотерапии).

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Наиболее исследованным с психосоматической точки зрения ревматическим заболеванием является ревматоидный артрит, который, как уже говорилось, традиционно относят к группе «больших психосоматозов».

Франц Александер полагал, что ядро психодинамики при ревматоидном артрите формирует состояние хронического латентного бунта, полного ненависти. По Александеру «артритик - тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление».

Больные пытаются на первых порах контролировать агрессию самообладанием или направлять ее в приемлемые формы. Стремление совладать с чувством ненависти часто заставляет их заниматься интенсивным физическим трудом или спортом. Лишь во второй стадии агрессивность сублимируется в позицию постоянной готовности оказания помощи другим. Это, однако, не дает прочного успеха: хрупкое равновесие грозит рухнуть по незначительным поводам. Агрессивные импульсы, переживаемые больным как угрожающие, становятся все труднее доступными контролю. В этом психически принудительном состоянии происходит ступенчатое нарастание ригидности двигательного аппарата, человек как бы надевает на себя смирительную рубашку для защиты от собственных агрессивных побуждений.

 

Картина личности больного ревматоидным артритом

В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные, старательные и добросовестные люди. Их отличают альтруистические установки. Эти качества соответствуют внутреннему запрету на открытое выражение агрессивных побуждений.

В начале заболевания пациентов отличает враждебно-отвергающая позиция. Им трудно примириться с хронической природой их страдания, что может выражаться, к примеру, в частой смене врачей.

Однако вскоре как будто безропотно свыкаются с фактом болезни и их в большей мере характеризует терпеливость и невзыскательность, что очень контрастирует с раздражительностью пациентов, перенесших ампутацию или агрессивностью парализованных. Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.

Известно классическое описание больных ревматоидным артритом женщин, данное д-ром Лиштвицем (Lichtwitz) еще в 1936 году:

«Нет более дружелюбных и терпеливых пациенток, чем они. Они не предъявляют жалоб и упреков, если лечение не помогает. У меня всегда ощущение, что они хотят утешить доктора и просить прощения за то, что все его усилия остаются безрезультатными. Они никогда не теряют доверия, здороваются каждое утро с той же тихой улыбкой и кажутся счастливыми людьми, если доктор восхищается поделками, изготовленными их больными руками. Рискуя повредить нимб, окружающий их доброту, тихое дружелюбие и терпеливость, мы все же должны предположить, что трогательная позиция этих больных проистекает из нарушения аффективности...»

 

Семейный анамнез

Исследования внутрисемейного влияния на хронический полиартрит показали следующее: у пациенток часто была холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед матерью и чувство зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляемым стремлением к бунту. Привыкшая с ранней юности владеть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы тиранизировать окружающих, начиная с супруга, которого она, как и ее мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя очень строго. Семейный анамнез пациентов-мужчин дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей.

 

Ревматоидный артрит и шизофрения

Косвенным подтверждением психосоматической природы ревматоидного артрита может считаться тот факт, что у больных ревматоидным артритом крайне редко встречается шизофрения. Первые сообщения об этом датируются еще 1936 годом. С тех пор было проведено 14 независимых исследований, в 12 из которых сообщалось о более низкой, чем ожидалось, заболеваемости шизофренией среди больных ревматоидным артритом.

Существует еще целый ряд наблюдений, которые делают указанную обратную зависимость между шизофренией и ревматоидным артритом очень любопытной:

• ни то, ни другое заболевание до начала ХIX века не было точно описано;
• для человека вероятность заболеть и тем, и другим заболеванием в течение жизни составляет около 1%;
• заболеваемость среди однояйцевых близнецов и в том, и в другом случае составляет около 30% (то есть если заболевает один из близнецов, то второй также заболевает примерно в 30% случаев);
• оба заболевания более свойственны городским жителям;

Кроме того, клинические появления обоих заболеваний очень вариабельны, в зависимости от прогредиентности процесса выделяются различные типы течения, выделяются ювенильные формы с более тяжелым прогнозом и т.д.

Однако существенной разницей между этими заболеваниями является то, что женщины болеют ревматоидным артритом приблизительно втрое чаще мужчин, для шизофрении же выраженных половых различий нет.

Для объяснения взаимоисключения этих заболеваний предложены различные гипотезы. Существуют предположения, что здесь играют роль какие-то генетические факторы, биохимические соединения. Для объяснения этого явления привлекаются также вирусные теории.

В целом считается, что, если будет разгадана загадка одного заболевания, то это может помочь решить проблему второго.

 

ГИПЕРТИРЕОЗ

Ситуация болезни часто характеризуется тем, что гипертиреоз развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями. Смерть близких, несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми моментами или вызвать рецидив уже стабилизированного гипертиреоза.

И в случаях отсутствия очевидно провоцирующих или усиливающих заболевание событий, тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные постоянно находятся в трудной, напряженной жизненной ситуации.

У больных эмоционально лабильных, неустойчивых можно предвидеть осложненное течение с рецидивами.

Картина личности

Больных гипертиреозом в детстве принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они не были готовы (ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, участие в родительских конфликтах или в воспитании младших братьев и сестер). Пациент достоверно чаще является старшим из нескольких детей.

Больные гипертиреозом производят впечатление личностной зрелости, которая, однако, скрывает их слабость и страх, страх перед собственной ответственностью, перед расставанием, перед половой жизнью, или вообще страх перед необходимостью умирать. Фантазии больных часто заполнены темами умирания и смерти.

По Ф.Александеру, гипертиреоидный больной - это человек, «пытающийся выдержать длящуюся всю его жизнь борьбу с собственным страхом».

Считают, что свойственное этим больным стремление к социальному успеху, труду, повышенное чувство ответственности носит функцию самоуспокоения.

У большей части больных в течение всей жизни отмечается стремление обязательно выдвинуться, достигнуть социального успеха. У женщин это может проявляться в желании иметь больше детей, и даже усыновлять чужих.

Больным свойственна повышенная возбудимость, раздражительность, обидчивость, неустойчивый фон настроения, торопливость. Сон короткий, тревожный, нередко возникает упорная бессонница.

Установлено, что применение на фоне медикаментозного лечения психотерапии, направленной на переработку конфликтных ситуаций, положительно влияет на течение заболевания, снижает число рецидивов.

Имеются интересные данные об особенностях психосоматических картин в зависимости от локализации поражения позвоночника. Пациенты с подобной патологией страдают от истинных болей, которые ни вымышлены, ни преувеличены. Врачу бывает трудно принять существование этих болей, поскольку нередко расхождение между рентгенологическими данными и жалобами больных. Может случиться так, что больной сообщает о сильных болях при отсутствии объективных данных, но возможно и обратное - тяжелые морфологические изменения могут выявляться при случайных обследованиях и не сопровождаются болевым синдромом. Психосоматическими считаются случаи, при которых морфологическим изменениям сопутствуют те или иные психодинамические моменты.

Цервикалгии Эмоционально затрудненное самоутверждение, упрямое сохранение «хорошей мины»

Дорзалгии Печаль, отчаяние, малодушие или компенсаторная прямая осанка

Люмбалгии Психическая перегрузка, фрустрация, нарушения сексуальности

Брахиалгия Блокированная агрессия: ярость, гнев. Символ - сжатый кулак

(по Weintraub, 1973)

Содержания значения болевых вертеброгенных синдромов представлены в таблице. Сюда же отнесена психосоматическая брахиалгия.

 

Цервикалгии

Шейный отдел несет голову человека. Положение головы установилось в связи с прямохождением. Считается, что человек самоутверждается, если не позволяет согнуть себя трудностям, идет, как говориться, «с высоко поднятой головой».

К цервикалгии могут привести неадекватные установки, при которых самоутверждение требует постоянного волевого напряжения, с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели.

Дорзалгии

Грудной отдел позвоночника во многом отражает настроение человека. Печаль, отчаяние, утрата мужества заставляют человека согнуться, они ассоциируются с согнутой спиной.

Сутулость подростков зачастую представляет собой следствие внутренней психологической установки, возникшей в результате того, что они не в состоянии адекватно отвечать возросшим требованиям.

Люмбалгии

Хронические боли в поясничном отделе часто являются выражением психического перенапряжения. Они чаще встречаются у женщин, которые компенсируют неуверенность в себе, в своем соответствии семейным или профессиональным требованиям преувеличенно прямой осанкой; а также у женщин, оставивших свое сопротивление и подавленных грузом повседневных забот.

Кроме того, хронические боли в поясничном отделе могут быть проявлением фрустрации, следствием нереализованных ожиданий и целей в межличностных отношениях и вытекающим отсюда состоянием неудовлетворенности.

Фрустрация - психическое состояние, возникающее вследствие реальной или воображаемой помехи, препятствующей достижению цели. Проявляется в ощущении гнетущего напряжения, тревоги, отчаяния, гнева и др. Степень фрустрации зависит от значимости поставленной цели и ее близости.

У мужчин люмбалгии нередко представляют собой неосознанную демонстрацию неудачи в своей профессии или в реализации мужских функций.

Следует добавить, что подобные болевые состояния нередко лучше поддаются лечению психофармакологическими, чем противовоспалительными, противоревматическими препаратами.

 

Выводы

Таким образом, не смотря на то, что в настоящее время психосоматике свойственен в большей степени системный, мультифакторный подход, формулирование поддающихся проверке гипотез, научная точность результатов исследований, классические психодинамические подходы к лечению психосоматических расстройств по- прежнему сохраняют свою актуальность.

 

Литература:

1.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник / Пер. с нем. Г.А.Обухова, А.В.Буенка – М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

2.Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб.: НИПИ им. В.М.Бехтерева, 1994.

3.Ф.Александер. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. М.: Эксмо-Пресс, 2002.