Пневмония: этиология, диагностика, лечение

Дата публикации: 15 марта 2019.

Пневмони́я, воспаление лёгких — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации ) и интерстициальной ткани лёгкого. Классификация: по критерию распространённости процесса пневмония может быть:

очаговой — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы + бронхи );

сегментарной— распространяться на один или несколько сегментов лёгкого ;
долевой— захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры ;
сливной— слияние мелких очагов в более крупные;
тотальной— если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

В зависимости от триггера выделяют:

первичную пневмонию— выступает как самостоятельное заболевание ;
вторичную пневмонию— развивается на фоне другой болезни ; например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита;
радиационную форму— возникает на фоне проведения рентгенорадиевого лечения онкологических патологий ;
посттравматическую— возникает в результате травм грудной клетки, итогом которых становится задержка бронхиального секрета и нарушение вентиляции легких, что приводит к воспалительным процессам в легочных тканях.

По основанию происхождения пневмония делится на:

инфекционную— развивается под воздействием пневмококков, клебсиелл, стафилококков, стрептококков и иных бактерий;
вирусного генеза— наиболее часто встречается герпетическая форма при поражении вирусом Эпштейна—Барр или цитомегаловируса;
грибкового генеза— возбудителями заболевания могут выступать грибы — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida), эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцисты (Pneumocystis);
смешанный тип— вызывается одновременно двумя и более видами возбудителей.

По характеру течения процесса выделяются:

пневмония острая— в свою очередь, разделяется на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев);
пневмония подострая— клиническая продолжительность — ориентировочно 3-6 недель;
хроническая пневмония— отличается слабой интенсивностью и большой продолжительностью — от нескольких месяцев до многих лет и десятилетий.

По степени течения пневмония может иметь лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения.

Заболевание может протекать с функциональными изменениями (хронической дыхательной или сердечной недостаточностью ), без таковых изменений, и в, зависимости от наличия или отсутствия осложнений, выделяют пневмонии осложнённые и неосложнённые.

Различают также:

внебольничная пневмония:

1.1 с нарушением иммунитета;

1.2 без нарушения иммунитета;

1.3 аспирационная;

внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония:

2.1 аспирационная;

2.2 вентиляционная;

2.3 цитостатическая (на фоне приёма цитостатиков);

2.4 реципиенты донорских органов.

пневмония, связанная с медицинским вмешательством:

3.1 частые госпитализации;

3.2 гемодиализ ;

3.3 парентеральное введение лекарств;

3.4 жители домов престарелых.

Пневмонии, вызванные различными возбудителями

К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические , клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики , пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию .

Пневмококковая пневмония
Стафилококковая пневмония
Стрептококковая пневмония
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae — палочка Афанасьева-Пфейффера
Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
Пневмония, вызванная Legionella pneumophila
Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci
Пневмония, вызванная Escherichia coli
Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii (в современной терминологии — Pneumocystis jirovecii )
Кандидозная пневмония
Аспергиллёз лёгких
Вирусная пневмония
Цитомегаловирусная пневмония
Легочная чума

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

Дети раннего возраста:

внутриутробная гипоксия и асфиксия ;
родовая травма ;
пневмопатии новорождённого ;
врождённые пороки сердца ;
пороки развития лёгкого ;
муковисцидоз ;
наследственные иммунодефициты ;
гипотрофии ;
гиповитаминозы .

Дети школьного возраста:

хронические очаги инфекции в носоглотке;
рецидивирующие бронхиты ;
муковисцидоз ;
приобретённые пороки сердца ;
иммунодефицитные состояния ;
курение.

Взрослые:

курение и хронический бронхит ;
хронические болезни лёгких ;
эндокринные заболевания ;
сердечная недостаточность ;
иммунодефицитные состояния ;
хирургические операции грудной клетки и брюшной полости;
длительное пребывание в горизонтальном положении;
алкоголизм ;
наркомания .

В обзорных исследованиях 2013—2016 гг. выявлена взаимосвязь заболеваемости бактериальной пневмонией и здоровьем зубов. 441 человек из более чем 26 000 обследованных перенесли бактериальную пневмонию хотя бы один раз. Люди, ни разу не посещавшие профилактические осмотры стоматолога, имели на 86 % более высокий риск пневмонии, чем те, кто проходил санацию ротовой полости регулярно 2 раза в год<href="#cite_note-8">^[8] .

Клиническая картина

Основные симптомы инфекционной пневмонии

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae .

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии , боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii ( пневмоцистная пневмония ).

«Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и другие.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы — возбудители пневмонии — попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Лечение пневмонии

Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики . Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма , вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту — внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды , внутривенные солевые растворы, кислород . Иногда выполняются плевральная пункция и бронхоскопия . Часто используется физиотерапия : ультрафиолетовое облучение , вибрационный массаж, лечебная физкультура, парафин, озокерит.

При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (то есть антибиотики широкого спектра), макролидов ; применяются также карбапенемы (тиенам, меропенем ), респираторные фторхинолоны. При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является нормализация температуры тела на третий день от начала применения антибиотика, а также данные объективного исследования и рентгенографии грудной клетки.

Осложнения

Серьёзными осложнениями пневмонии могут являться: абсцесс и гангрена лёгкого , плеврит , эмпиема плевры , обструкция , острая дыхательная недостаточность, эндокардит , перикардит , менингит , отёк лёгких , сепсис .

Также после пневмонии почти у каждого пациента появляются рубцы на лёгких.