Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Хирургическое отделение №2
Тарасик Л.В., Неверов П.С.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод (Б. Д. Старостин,1997).

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается в норме уздоровых людей, обычно днем после еды и реже — в ночное время (в горизонтальном положении). Для предупреждения болеечастого ГЭР и повреждения пищевода имеются следующиезащитные механизмы:

• адекватное анатомическое строение гастроэзофагеального соединения и функциональность нижнего пищеводного сфинктера;

• пищеводный клиренс;

• защитные свойства слизистой оболочки пищевода;

• нормальная моторно-эвакуаторная функция желудка;

• нормацидность желудочного сока.

Этиология и патогенез

Нарушение функционирования нижнего эзофагеального сфинктера приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).К причинам, приводящием к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера, относятся употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которыхвходит кофеин (цитрамон); прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (амлодипин, папаверин, но-шпа, нитраты);курение; употребление алкоголя (при этом также сказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода);беременность (влияние гормональных факторов и увеличение внутрибрюшного давления), заболевания и последствия травм центральной нервной системы.

К учащению спонтанных релаксаций (расслаблений) нижнего пищеводного отверстия приводят дискинезии пищевода, наличие диафрагмальной грыжи (сглаживание пищеводно-желудочного угла Гиса, снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке); торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха; метеоризм; язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у '/2 больных);дуоденостаз любой этиологии; избыточное употребление в пищу продуктов, которые  способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке иповышению внутрижелудочного давления).

Указанные этиологические факторы обусловливают избыточный заброс желудочного содержимого, содержащего агрессивные факторы (соляную кислоту, пепсин) и могут вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода. Это повреждение развивается при достаточной длительности контакта агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов.

Пищеводный клиренс включает в себяадекватную моторно-эвакуаторную функцию пищевода и желудка, нормальную секреторную функцию слюнных желез (муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста), силу тяжести (очищение пищевода улучшается в вертикальномположении), нормальную регенерацию слизистойоболочки пищевода,адекватное кровоснабжение и иннервацию пищевода.

Таким образом, ГЭРБвозникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока и факторами защиты.

Клиническая картина ГЭРБ включает эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Основным симптомом ГЭРБ является изжога.Обычно изжогу вызывают прием определенных продуктов, переедание, наклоны туловища вперед, физическая нагрузка, горизонтальное положение (особенно при низком изголовье), алкоголь, курение.

Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимогочерез нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полостьрта. Она обычно сопровождается чувством горечи или ощущениемкислого привкуса во рту. Регургитация (срыгивание) — появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью и часто сопровождается слюнотечением («симптом мокрой подушки»). Чаще всего срыгивание происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым. Иногда объем срыгиваемых масс бывает достаточно большим и может привести к развитию аспирационных пневмоний. Срыгивание наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Иногда срыгиваемое содержимое пережевывается и снова заглатывается.

Дисфагия — затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия не является постоянным симптомом, она может появляться и исчезать. Характерным для ГПОД является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами. Твердая пища проходит по пищеводу несколько лучше (парадоксальная дисфагия Лихтенштерна). Если дисфагия становится постоянной и теряет «парадоксальный» характер, следует проводить дифференциальную диагностику с раком пищевода, а также заподозрить осложнения ГПОД (ущемление грыжи, развитие пептической язвы пищевода, стриктуры пищевода).

Боли при глотании (одинофагия) развиваются при наличии выраженного рефлюкс-эзофагита и/или при параэзофагеальной грыже.

Икота — может иметь место у 3-4% пациентов, особенно с ГПОД. Характерной особенностью икоты является ее продолжительность (несколько часов, а в наиболее тяжелых случаях — даже несколько дней) и зависимость от приема пищи. Происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы (диафрагматитом)

Экстраэзофагеальные симптомы обусловлены прямым экстраэзофагеальным действием, эзофагобронхиальным рефлексом и эзофагокардиальным рефлексом.

Легочный синдром (особенно «ночной кашель») требует дифференциальной диагностики с сердечной астмой и хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Оториноларингофарингеальный синдром сопровождается ларингитами, фарингитами, хроническим ринитом, отитами, оталгиями.

Стоматологический синдром проявляется кариесом «задних» зубов, пародонтозом.

Кардиальный синдром проявляется болями в области сердца, нарушениями сердечного ритма

Инструментальные данные

Эзофагогастродуоденоскопия должна проводиться после ЭКГ-исследования (особенно у лиц пожилого возраста). Для ГЭРБ характерно развитие в разной степени выраженного рефлюкс-эзофагита в нижней трети пищевода – от катарального до пептической язвы пищевода, «зияние» кардии, проксимальное смещение зубчатой линии ближе 36 см от резцов, пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод при срыгивании, наличие «второго входа» в желудок в зоне медиальных ножек диафрагмы, симтом «колокола» при осмотре желудка на инверсии. Последние два признака характерны для аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Рентгеноскопию пищевода и желудка выполняют в положении Тренделенбурга. При наличии патологического рефлюкса барий забрасывается в пищевод, а при наличии ГПОД рельеф слизистой оболочки желудка прослеживается выше диафрагмы.Как правило, одновременно выявляются признаки рефлюкс-эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефаего слизистой оболочки, неровность очертаний, ослабление перистальтики.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническое рецидивирующее заболевание, связанное сосмещением через пищеводное отверстие диафрагмы в груднуюполость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода,кардии, тела желудка(Ц. Г. Масевич, 1995).

ГПОД является распространенным заболеванием. Она встречается у 0.5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

В развитии ГПОДрешающую роль играют три группы факторов:слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы; повышение внутрибрюшного давления; тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительноготракта и заболеваниях пищевода.

Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстиядиафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи синволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур.

Повышение внутрибрюшного давления играет огромную роль вразвитии грыжи пищеводного отверстия и может рассматриватьсяв ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внутрибрюшное давление способствует реализации слабостисвязочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмыи проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости большихопухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.

При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом,способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональныезаболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто приязвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническомхолецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

К осложнениям ГПОД относят рефлюкс-эзофагит (катаральный, эрозивный, язвенный, пептическая язва пищевода, воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода), пищеводное (пищеводно-желудочное)кровотечение, пищеводно-кардиальный разрывно-геморрагический синдром (Меллори-Вейсса), спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве),  рефлекторную стенокардию, ущемление грыжи (редко при параэзофагеальных грыжах).

Клиническая картинаГПОД весьма схожа с общими признаками ГЭРБ. Приблизительно в 50% случаев ГПОД может протекать скрытоили с очень незначительными клиническими проявлениями ипросто оказаться случайной находкой при рентгенологическом илиэндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточночасто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картиневыступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарогенные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.Следует также учесть, что возможно сочетание ГПОД иИБС, тем более что ГПОД чаще возникают в пожилом возрасте,для которого характерна и ИБС. При ГЭРБ на фоне ГПОД боли чаще всего появляются после еды, особенно обильной,при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме, в горизонтальном положении;боли исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, послеглубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а такжеприема щелочей, воды.

Одним из наиболее опасных осложнений ГЭРБ (в том числе с ГПОД) является пищеводное кровотечение. Причиной его может быть как эрозивно-геморрагический рефлюкс-эзофагит, так и разрыв слизистой оболочки эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейсса). При своевременной диагностике этих состояний и применении современных эндоскопических методов достижения гемостаза такие кровотечения не требуют выполнения открытых травматичных хирургических вмешательств для остановки кровотечения. Тем не мене, часто пациенты поступают с тяжелой кровопотерей, требующей экстренного переливания компонентов крови. Наиболее существенными клиническими признакамикровотечения являются рвота разной степени измененной или свежей кровью,черный кал (мелена), тахикардия, слабость, головокружение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек,снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.Выраженные острые кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые — в 22-23%случаев.

Лечение ГЭРБ требует комплексного подхода. Консервативное лечение предполагает исключение факторов, приводящих к патологическому рефлюксу, и снижение кислотопродукции в желудке (см этиологию и патогенез). Важно сформировать у пациента правильное пищевое поведение: прием термически, механически и химически щадящей пищи небольшими порциями в течение дня, исключить прием провоцирующих рефлюкс и гиперацидность продуктов, газообразующих напитков (пиво, шампанское, газированные воды). Последний прием пищи должен быть не менее 4 часов до отхода ко сну. Спать желательно на кровати с приподнятым изголовьем. Для снижения кислотопродукции в настоящее время применяются ингибиторы ионной помпы и обволакивающие препараты, а для нормализации моторно-эвакуаторной функции  - прокинетики. Конкретные препараты, их дозы и режим дозирования назначается лечащим врачом. При наличии клиники кровотечения после выполнения неотложной эзофагогастродуоденоскопии лечение дополняется гемостатическими средствами и инфузионной терапией, по показаниям – переливанием компонентов крови.

Если консервативное лечение приводит к устранению симптоматики ГЭРБ, заживлению изменений слизистой оболочки пищевода, а пациента устраивает качество жизни с указанными ограничениями, то наличие ГПОД (как правило, небольших размеров) не является показанием к хирургическому вмешательству. В противном случае пациент может быть прооперирован (при отсутствии общесоматических противопоказаний). Следует указать, что в любом случае операции предшествует курс консервативного лечения для полного купирования эзофагита и параэзофагита. Это необходимо для облегчения низведения дислоцированной части желудка и абдоминального отдела пищевода в брюшную полость, улучшения дифференцировки анатомических структур, предотвращения повреждения блуждающего нерва и медиастинальной плевры, уменьшения интраоперационной кровопотери. В настоящее время подавляющее количество операций при ГПОД выполняются под общей анестезией с миорелаксантами, лапароскопически (через 5-6 проколов брюшной стенки). Это в некоторой степени расширяет перечень противопоказаний к вмешательству за счет создания напряженного карбоксиперитонеума, однако позволяет выполнять операцию с хорошим функциональным результатом и ранней активизацией пациентов.

Хирургическое вмешательство предполагает низведение дислоцированных структур в брюшную полость, мобилизацию абдоминального отдела пищевода, дна и задней стенки желудка, выделения медиальных ножек диафрагмы. Реконструктивный этап включает формирование адекватного пищеводного отверстия диафрагмы за счет сшивания ножек диафрагмы позади пищевода (задняя крурорафия) или спереди и сзади пищевода (комбинированная крурорафия). Также для улучшения антирефлюксой функции и профилактики рецидива воссоздается угол Гиса путем формирования вокруг абдоминального отдела пищевода «манжеты» из дна желудка (фундопликация) по одной из разработанных методик. В раннем послеоперационном периоде может развиваться легкая дисфагия, реже одинофагия, что, по мнению большинства авторов, является признаком адекватной крурорафии и эзофагофундопликации. С течением времени после операции дисфагия уменьшается и исчезает.