СД и сердечно-сосудистые заболевания

· Сахарный диабет (СД) и повышенное содержание глюкозы в крови почти в 2 раза повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

· Сердечно-сосудистые заболевания -основная причина смерти у людей с СД

· Риск сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом может быть уменьшен путем снижения высокого кровяного давления и высокого уровня глюкозы крови, а также с помощью приёма гиполипидемических препаратов¹.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой группу заболеваний сердца и сосудов и включают в себя¹:

ишемическая болезнь сердца – связана с поражением кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу (стенокардия, инфаркт миокарда и др.);
цереброваскулярные заболевания – связаны с поражением кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг (инсульт и др.);
болезнь периферических артерий – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью ноги.

Самым распространенным патологический процессом, лежащим в основе развитиясердечно-сосудистыхзаболеваний,является атеросклероз-образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг

Зачастую поражение кровеносных сосудов протекает бессимптомно. Инфаркт или инсульт могут быть первыми предупреждениями о заболевании².

Симптомы инфаркта включают:

боль или неприятные ощущения в середине грудной клетки;
боль или неприятные ощущения в руках, левом плече, локтях, челюсти или спине.

Особенность инфаркта у людей с сахарным диабетом-частые безболевые формы.Человек может испытывать затруднения в дыхании или нехватку воздуха; тошноту или рвоту; чувствовать головокружение или терять сознание; покрываться холодным потом и становиться бледным. Женщины чаще испытывают нехватку дыхания, тошноту, рвоту и боли в спине и челюсти.

Наиболее распространенным симптомом инсульта является внезапная слабость в лице, чаще всего с какой-либо одной стороны, руке или ноге. Другие симптомы включают неожиданное онемение лица, особенно с какой-либо одной стороны, руки или ноги; спутанность сознания; затрудненную речь или трудности в понимании речи; затрудненное зрительное восприятие одним или двумя глазами; затрудненную походку, головокружение, потерю равновесия или координации; сильную головную боль без определенной причины, а также потерю сознания или беспамятство.

Люди, испытывающие эти симптомы, должны немедленно обращаться за медицинской помощью.

Однозначных причин развития сердечно-сосудистых заболеваний не существует, однако установлены предрасполагающие факторы. Их принято называть факторами риска.Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий. Сердечно-сосудистые заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к их более раннему развитию, увеличивает тяжесть и ухудшает течение этих заболеваний^1,6.

Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями.

Факторы риска взаимосвязаны и усиливают действие друг друга, поэтому врачи определяют суммарный сердечно-сосудистый риск, который позволяет оценить риск смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет.

Риск менее 1% считается НИЗКИМ

в пределах ≥ 1 до 5 % – УМЕРЕННЫМ

≥ 5 до 10 % — ВЫСОКИМ

≥10 % – ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ

Большинство больных СД (за исключением молодых больных СД 1 типа без больших факторов риска) относятся к высокому и очень высокому сердечно-сосудистому риску (врач сможет определить точно для каждого пациента индивидуально)^4,5,6.

Ряд факторов риска и ассоциированных состояний повышают вероятность развития ССЗ¹.

Ассоциированные состояния и метаболические факторы.

Поведенческие (модифицируемые) факторы риска (которые можно изменить).

Немодифицируемые факторы риска (которые нельзя изменить).

Стратегии по управлению сердечно-сосудистыми рисками при сахарном диабете^1,3,4,5,6.

Обнадеживающий факт заключается в том, что 80 % преждевременных инфарктов и инсультов может быть предотвращено. Основными мерами профилактики являются правильный рацион питания, регулярная физическая активность и воздержание от употребления табачных изделий. Очень важно осуществлять проверку и наблюдение за такими факторами риска для сердечно-сосудистых заболеваний, как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и диабет^1,2.

Правильный рацион питания

Для поддержания здоровой сердечно-сосудистой системы огромное значение имеет сбалансированный рацион питания, включающий:

большое количество фруктов и овощей,
блюда из цельного зерна, бобовые,орехи
молочныепродукты,
нежирное мясо(уменьшить потребление жирных сортов свинины, ввести в рацион питания мясо индейки, кролика, с низким содержанием холестерина) и рыбу.

Ограничить потребление соли, сахара, жира и алкоголя

Общее содержание жиров должно быть не более 30% общего энергетического состава, а содержание насыщенных жиров не должно превышать 1/3 всех потребляемых жиров,
Уменьшить потребление поваренной соли до 5 г/сутки.Сократить употребление продуктов, содержащих «скрытую» соль: копченые и вареные колбасные изделия, хлеб,
Углеводы преимущественно в виде «длинных» углеводов (каши, зерновые продукты), избегать быстрых углеводов (сахар, варенье, булки, сладости, соки и т.д.).
Алкоголь необходимо употреблять в умеренных дозах (не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, алкогольной зависимости и др.); одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива).

Контроль массы тела.Идеальной диеты не существует. Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела (дефицит ккалорий-500-700 в сутки, цель-снижение веса на 3-5 % от фактической массы тела за 6 месяцев, идеальные показатели-поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин).

Регулярная физическая активность. Для поддержания здорового состояния сердечно-сосудистой системы необходима регулярная физическая активность (рекомендуются аэробные физические упражнения в комбинации с упражнениями на выносливость продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю). Физическая активность в течение минимум одного часа большинство дней в неделю способствует поддержанию здорового веса.

Воздержание от употребления табака. Табак очень вреден для здоровья в любой разновидности: сигарет, сигар, трубок или жевательного табака и др. Пассивное курение также опасно. Риск развития инфаркта или инсульта начинает снижаться сразу же после прекращения употребления табачных изделий, а через год может снизиться на 50 %.

Контроль артериального давления (лечение артериальной гипертензии).

Мероприятия по изменению образа жизни: см. выше (рациональное сбалансированное питание, регулярная физическая активность, нормализация массы тела, отказ от курения).

Медикаментозная терапия назначается лечащим врачом с учётом индивидуальных особенностей пациента согласно современным протоколам лечения артериальной гипертензии.

В большинстве случаев целевыми значениями артериального давления у пациентов с СД являются (при хорошей переносимости на фоне антигипертензивной терапии)следующие:

Возраст	Систолическое АД, мм.рт.ст.	Диастолическое АД, мм.рт.ст.
18-65 лет	≥ 120 и < 130	≥ 70 и < 80
Старше 65 лет	≥ 130 и < 140	≥ 70 и < 80

Контроль показателей липидного обмена. У больных СД часто наблюдается сочетанное повышение уровней холестерина и триглицеридов. Лечение гиперхолестеринемии - один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа. Как правило для этого назначаются специальные препараты.Целевые значения холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска следующие:

Сердечно-сосудистый риск	ЗначениеХЛНП (ммоль/л)
Оченьвысокий	менее 1,4 ммоль/л
Высокий	менее 1,8 ммоль/л
Средний	менее 2,5 ммоль/л

Контроль глюкозы крови

Рациональное сбалансированное питание с учётом калорийности пищи и подсчётом употребляемых углеводов. Регулярная физическая активность.

Медикаментозная терапия назначается врачом индивидуально согласно протоколам лечения сахарного диабета. Некоторые современные классы сахароснижающих препаратов имеют преимущества в уменьшении сердечно-сосудистых рисков.

Целевые значения показателей углеводного обмена индивидуальные. Строгий контроль глюкозы крови снижает риск микрососудистых осложнений и в меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний. Для большинства пациентов с сахарным диабетом целевыми значениями гликированного гемоглобина являются значения ≤ 7%. Для некоторых пациентов индивидуальная цель гликированного Нв может быть менее 6,5% (при условии отсутствия тяжёлых гипогликемий и других побочных эффектов сахароснижающей терапии). Для пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями приемлемы значения гликированного Нв менее 8%, в некоторых случаях-менее 9%.

Важно избегать гипогликемий! Гипогликемии могут провоцировать возникновение внезапных аритмий и других неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Антитромботическая терапия.Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском могут быть назначены дезагреганты, препараты, которые разжижают кровь.

Сводная таблица терапевтических целей для уменьшения сердечно-сосудистых рисков у пациентов с сахарным диабетом³.

Фактор риска	Цель
Артериальное давление	• Целевое систолическое АД 130 mmHg для большинства взрослых, <130 mmHg при хорошей переносимости, но не менее <120 mmHg • Менее строгая цель- систолическое АД 130-139 у более возрастных пациентов (старше 65 лет)
Контроль гликемии: гликированный гемоглобин (НвА1с)	•целевое значение HbA1c для большинства взрослых <7.0% • Для некоторых пациентов индивидуальная цель НвА1с может быть более «жёсткая»- <6,5% (при условии отсутствия тяжёлых гипогликемий и других побочных эффектов сахароснижающей терапии). •Для пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями приемлемы значения НвА1с менее 8%, в некоторых случаях-менее 9%.
Показатели липидного обмена (холестерин липопротеидов низкой плотности -ХЛНП)	Сердечно-сосудистый риск Целевое значение ХЛНП (ммоль/л) Очень высокий менее 1,4 ммоль/л Высокий менее 1,8 ммоль/л Средний менее 2,5 ммоль/л
Курение	Обязательный отказ
Физическая активность	Умеренная физическая активность не менее 150 минут в неделю, комбинация аэробных упражнений и упражнений на выносливость
Вес	Цель-стабилизация веса у пациентов с избыточной массой тела или ожирением и сахарным диабетом, основанная на энергетическом балансе
Диета	Идеальной диеты не существует, рекомендуется рациональное питание с уменьшением общей калорийности пищи у пациентов с избыточной массой тела/ожирением для контроля веса.
Антитромботическая терапия	Может быть назначена пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском

N.B. У пожилых больных с длительно существующим СД или тяжелыми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие.

Будьте здоровы! Врач-эндокринолог Исачкина О.Н.

Список использованной литературы.

Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Сердечно-сосудистые заболевания», 2017 год.
2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020.
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск (дополненный).Москва 2019.