Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.
От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%
Причины ТЭЛА
1) тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом.
2) тромбоз нижней полой вены и ее притоков
3) сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит)
4) септический генерализованный процесс; онкологические заболевания
5) тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
6) антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции);
Факторы риска
- длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
- прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
- злокачественные новообразования.
- длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
- варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
- нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
- хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры.
- COVID-19 является фактором риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Хотя часть риска может быть связана со снижением подвижности, связанной с болезнью, считается, что инфекция SARS-CoV-2 вызывает протромботические изменения.
Варианты ТЭЛА:
- массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
- эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
- эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя);
Симптомы ТЭЛА
При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.
Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:
- Сердечно – сосудистый:
- острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия.
- острая коронарная недостаточность. Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
- острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом.
- острая цереброваскулярная недостаточность. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием.
- Легочно-плевральный:
- острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
- умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
- инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела.
- Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.
- Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.
- Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.
Диагностика
В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов. Диагностика включает:
- тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
- общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
- ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
- рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
- эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)
- сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)
- ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)
- УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)
- КТ-ангиография легочных артерий. Протяженный пристеночный тромб в просвете основного ствола левой легочной артерии
Лечение ТЭЛА
Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода, антибиотикотерапия при необходимости, прием антикоагулянтов; при неэффективности – хирургическое лечение (тромбоэмболэктомии из легочной артерии., постановка кава-фильтра).
Прогноз и профилактика
При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.
врач-интерн ОАиР №2 Гаева Карина Владимировна