Сложности диагностики профессиональной тугоухости

Отделение профпатологии и аллергологии РЦП

врач-оториноларинголог   Минеева Ольга Валентиновна

25.10.2024    

 

Профессиональная тугоухость является одной из старейших проблем медицины труда и до настоящего времени остается приоритетной в профпатологии.

Частота нейросенсорной тугоухости возрастает во всем мире. В многих экономически развитых странах НСТУ шумовой этиологии занимает первое место среди профессиональных заболеваний.

Большая распространенность профессиональной тугоухости среди работников различных отраслей промышленности определяется значительным числом мест в различных отраслях народного хозяйства, на которых шум превышает санитарно-гигиенические нормативы.

Тенденция снижения этого показателя, к сожалению, неудовлетворительная, так как на ряде производств шумовой фактор является неустранимым (например авиационный и железнодорожный транспорт, машиностроение). Это обуславливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума на здоровье работающих.

Потеря слуха, вызванная шумом (Н83.3 по МКБ 10, 1997г)-медленно развивающееся нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, уровень которого превышает предельно допустимый, представляющее собой поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха) и проявляющееся клинически в виде двусторонней  сенсоневральной тугоухости.

Предельно допустимый уровень шума производственных помещений составляет 80 дБА. Уровень производственного шума, равный 80 дБ, является теоретическим минимальным уровнем воздействия, не приводящим к развитию потери слуха.

Потеря слуха, вызванная шумом, связана с повреждением и потерей сенсорных наружных волосковых клеток улитки, обусловливающими развитие стойкого повышения порогов слуха. Повреждение чувствительных структур улитки является основным морфофункциональным условием развития профессиональной тугоухости и ее прогрессирования.

Общеизвестна зависимость профессиональной тугоухости от спектрального состава, характера, интенсивности и длительности шума, которые определяют степень вероятности, сроки возникновения и течение патологического процесса.

В настоящее время все еще довольно часто диагностируются выраженные формы профессиональной тугоухости, в связи с чем на первый план выступает проблема своевременной и дифференцированной диагностики ранних нарушений в органе слуха у работающих «шумовых профессий».

Известно, что повреждающее действие шума на организм человека проявляется как специфическими, так и неспецифическими эффектами.

К неспецифическим, так называемым экстрауральным изменениям, развивающимся при шумо-вибрационном воздействии, относятся развитие астено-невротических, вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных, обменных расстройств. Важным в диагностике являются анамнестические данные (переносились ли пациентом воспалительные процессы в среднем ухе, наличие в анамнезе черепно-мозговых,  акустических травм). Использование современных средств связи, когда источник звука максимально приближен к звуковоспринимающему аппарату, может приводить к раннему повреждению рецепторного аппарата улитки, как и прослушивание современной музыки через наушники. Необходимо уточнить применение медикаментозных препаратов, обладающих ототоксическим действием (антибиотики аминогликозидового ряда, мочегонные препараты, хинин и его производные). У многих пациентов после перенесенной ковид инфекции отмечается заметное снижение слуха. Данные о службе в вооруженных силах (если не служил, то отметить по какой статье).

Объективный осмотр: обращать внимание на состояние и вид барабанных перепонок. Обязательным является проведение акуметрии - определение восприятия ШР и РР. Камертональное исследование часто дает возможность установить диагноз даже без проведения тональной пороговой аудиометрии.

В настоящее время определены многие закономерности в развитии клинической картины профессиональной тугоухости. Для ее развития характерно постепенное, медленное, симметричное развитие процесса, начинающееся с понижения тонального слуха в диапазоне частот области 4000 Гц с параллельным снижением воздушного и костного восприятия.

Для шумовой патологии характерна симметрия процесса. Не может быть шумовая тугоухость 1степени на одно ухо и 3-4 нп другое. Не важно с какой стороны находился источник звука, так как расстояние между ушами( так называемая база составляет максимально 20 см) при скорости проведения звука 340 м в секунду.

В таких случаях кроме тональной пороговой аудиометрии, имеющей достаточно субъективный характер, требуется проведение более точных методов обследования- отоакустической эмиссии, объективной аудиометрии (так называемые слуховые потенциалы, компьютерная томография височных костей, МРТ-томография головного мозга с акцентом на мосто-мозжечковые углы.

Анализ тональной пороговой аудиометрии.

Важным этапом при решении экспертных вопросов является проведение количественной оценки степени снижения слуха с учетом аудиометрического исследования.

Ведущими в оценке состояния слуха являются средние показатели порогов слуха в диапазоне речевых частот (500 Гц, 1000 Гц, 2000  и 4000 Гц) по воздушному проведению.

При этом важным является сохранение такой категории как ПВШ у работников шумовых профессий. Это понятие является приоритетным для профпатологии, т.к. идентификация донозологических признаков шумового воздействия на орган слуха позволяет начинать как можно ранее реабилитационные мероприятия.

В связи с этим большое значение имеет корректное проведение аудиометрических исследований.       

После выхода Постановления  МЗ РБ №74 от 29.07.2019 установлены новые критерии оценки состояния слуха при предварительном и периодическом медицинских осмотрах.

При предварительном осмотре по результатам тональной аудиометрии не является противопоказанием для работы, если среднеарифметическое значение порогов на частотах 500,1000,2000,4000 гц не более 15дб, и больше 80дб на высоких частотах. При периодическом медицинском осмотре эти критерии 40дб и более 80дб.

Хочется еще раз остановиться на необходимых для проведения экспертизы  профессионального характера заболевания сведениях.

1. Результаты предварительного и всех  периодических медицинских осмотров  с указанием остроты слуха (ШР в метрах), ксерокопии аудиограмм.
2. Подробная выписка из медицинской карты амбулаторного больного, отражающая перенесенные заболевания за весь период наблюдения. Зачастую мы получаем компьютерную распечатку за последние 5 лет, а снижение слуха наступило раньше, и важен анализ заболеваний, предшествовавших снижению слуха.
3. Полная копия трудовой книжки , отражающая весь трудовой путь.
4. Санитарно- гигиеническая характеристика должна отражать условия труда по шумовому воздействию (эквивалентные уровни шума на всех рабочих местах, время воздействия , кут) за весь период работы, и особенно важен период предшествующий выявлению тугоухости.                                               

Профилактика профессиональной тугоухости это не только модернизация производства, замена шумящего оборудования, установление шумозащитных экранов и покрытий, использование СИЗ, но и работа по раннему выявлению начальных изменений слуховой функции.