Оценка результатов бактериологического мониторинга в гнойном торакальном отделении

Попов М.Н.², Протасевич А.И. ¹, Росс А.И. ², Бибик Р.И.², Татур А.А. ¹

 

¹УО «Белорусский государственный медицинский университет»¹,

²УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска

03.10.2024

Введение. Одной из ключевых составляющих в успешном лечении, как гнойных легочно-плевро-медиастинальных процессов, так и гнойных заболеваний грудной стенки, является своевременно назначенная этиотропная антибактериальная терапия. Выявить возбудителя инфекционно-воспалительного процесса в кратчайшие сроки – это  задача, справиться с которой сегодня не всегда удается вследствие отсутствия в клинике бактериологической лаборатории, погрешности при заборе биологического материала и  поздней его доставки, аэробно-анаэробный характер воспалительного процесса и др. Большинство пациентов  отделения  гнойной торакальной  хирургии ранее находились на лечении в реанимационных, хирургических и пульмонологических отделениях различных многопрофильных стационаров, что всегда предрасполагает к развитию и выявлению у них нозокомиальной флоры с высокой устойчивостью к антибиотикам. Данное обстоятельство не позволяет эффективно применять рекомендуемые схемы стартовой эмпирической антибиотикотерапии. Для ее назначения необходимо детальный мониторинг микробиологического пейзажа отделения и антибиотикорезистентности  основных патогенов.

Цель. Сравнительная оценка  результатов микробиологического мониторинга и антибиотикорезистентности приоритетных патогенов в гнойном торакальном отделении за периоды 2011-15 г.г. и 2016-2022 г.г.  с исключением этапа  работы отделения в качестве инфекционного стационара для лечения пациентов с новой короновирусной инфекцией.

Материалы и методы. В 2011-22 г.г. в Республиканском центре торакальной хирургии (РЦТХ) на базе гнойного торакального отделения УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска пролечено 3972 пациента с инфекционной торакальной патологией без учета пациентов с SARS-CoV-2. За этот период выполнено 14368 бактериологических исследований раневого отделяемого, плевральной жидкости, катетеров, мокроты и крови в микробиологической лаборатории Минского городского центра гигиены и эпидемиологии. Микробиологический мониторинг проводился у пациентов с абсцессами и гангреной легких, острыми и хроническими эмпиемами плевры, инфекционными осложнениями после кардиохирургических вмешательств (нагноение раны, лигатурные свищи, остеомиелит грудины и ребер, медиастинит), стенозами трахеи, пищеводно-трахеальными свищами, глубокой флегмоной шеи,  первичными и вторичными гнойными медиастинитами, постлучевыми остеомиелитами грудины, гнойным артритами  грудино-ключичных сочленений.

Результаты и обсуждение. Забор биологического материала для исследований выполняли при поступлении пациента и повторяли с учетом выходных и праздничных дней не реже 1 раза в неделю до купирования системной воспалительной реакции или получения стерильной гемокультуры. Частота высеваемости штаммов микроорганизмов варьировала от 77% в 2016 г. до  50% в 2022 г.  и в среднем составила 64%.  Нами установлено, что в структуре выделенных микроорганизмов  преобладала (50% и более)  госпитальная флора.

В 2011-15 г.г. наиболее часто высевались штаммы Ps. аeruginosa (n = 1470, 21%), St. аureus (n = 629, 9%), Ac. baumannii (n = 602, 8,5% ), St. еpidermidis (n = 431, 6%), Kl. pneumoniae (n = 278, 4%) и Proteus mirabilis (n= 329, 4,5%). В период с 2011 г. по 2015 г.  выявлена стойкая тенденция к увеличению  удельного веса Ac. baumannii, Kl. pneumoniae в 2-2,5. Так ежегодно частота высеваемости Ac. baumannii увеличивалась с 4,6% до 10,5%, а Kl. pneumoniae - с 2% до 5,2%. При этом частота идентификации Proteus mirabilis увеличилась с 0,8% в 2011г. до 8,2% в  2014г., но затем снизилась до 3 %  в 2015 г. В 2016-22 г.г. в структуре выявленных микроорганизмов высокий удельный вес продолжала сохранять  за собой Ps. аeruginosa (n = 1362, 18% ), но при этом в 2 раза увеличилась частота выявления Kl. pneumoniae (n = 575, 8%) в первую очередь у пациентов с послеоперационными передними медиастинитами.  На прежнем уровне с незначительной тенденцией к снижению высевались St. аureus (n = 536, 8%), Ac. baumannii (n = 481, 6% ), St. еpidermidis (n = 423, 6%) и Proteus mirabilis (n= 314, 4%). Выявленная стойкая тенденция с 2011 г. к увеличению удельного веса Kl. рneumoniae в структуре выявленной нозокомиальной инфекции  соответствует  росту частоты ее выявления в отделениях реанимации и интенсивной терапии других стационаров.

При анализе антибиотикорезистентности выделенных штаммов в 2011-15 г.г. установлена 100% чувствительность грамположительных микроорганизмов к оксазолидинонам (линезолид), гликопептидам (тейкопланин, ванкомицин). Напртив грамотрицательная нозокомиальная флора отличалась высокой резистентностью к традиционно применяемым антибиотикам. Так, процент резистентности менее 40 % у Ps. аeruginosa был выявлен только к амикацину (22%) и циклическим полипептидам (0%), а  у Ac. baumannii - к тобрамицину (30%), амикацину (34%), цефоперазон/сульбактаму (37%), миноциклину (14%) и менее 2% к циклическим полипептидам.  Через 5 лет  (2016-22 г.г.)  антибиотикорезистентность метициллинрезистентных грамположительных штаммов незначительно увеличилась к оксазолидинонам (до 4%), несколько больше - к гликопептидам (тейкопланин до 4%, ванкомицин, тигециклин - до 39%). В целом сохранился высокий уровень резистентности грамотрицательных микроорганизмов к традиционно применяемым в настоящее время антибактериальным препаратам. В 2022 г.  резистентность менее 40% составила у Ps. аeruginosa к амикацину (38%) и колистину (0,4%),   у Kl. рneumoniae - к колистину (15%) и тигецикцлину (10%), а у Ac. baumannii - к колистину (4%). Сравнивая анализируемые периоды следует отметить рост антибиотикорезистентности Ac. baumannii, метициллинрезистентных штаммов грамположительных микроорганизмов. Неразрешимой проблемой остается сохраняющаяся высокая резистентность  при гнойной торакальной патологии  Ps. аeruginosa и Kl. рneumoniae.

Выводы: 1) Микробный пейзаж в гнойном торакальном отделении в анализируемых периодах характеризуется значительным видовым разнообразием, однако, доминирующая роль в его структуре (более 50%) принадлежит нозокомиальной инфекции; 2) Наиболее часто среди грамотрицательных микроорганизмов в 2011-15 г.г. высевались  штаммы Ps. aeruginosa, Ac. baumannii, Kl. pneumoniae, Proteus mirabilis, среди грамположительных - St. aureus, St. epidermidis. В 2016-22 г.г. при сохранении без динамики видового состава патогенов   установлено  двухкратное увеличение удельного веса  Kl. Рneumoniae; 3) Высокий уровень резистентности высеваемых штаммов микроорганизмов обуславливает недостаточную эффективность рекомендуемых для стартовой эмпирической антибактериальной терапии схем пациентам с тяжелой инфекционной торакальной патологией, переведенным из других лечебных стационаров, что требует ее  коррекции  с участием клинического фармаколога на основании оценки клинической эффективности с учетом результатов постоянного микробиологического мониторинга; 4) Систематический бактериологический мониторинг, изучение профиля антибиотикорезистентности в гнойном торакальном отделении, в котором концентрируются пациенты из различных стационаров, как  г. Минска, так  и Республики, в которых имеется свой локальный  профиль внутрибольничной инфекции, позволяет назначать наиболее эффективные схемы эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии инфекционного процесса; 5) Четкая организация своевременной доставки в лабораторию биологических сред с соблюдением температурного режима для микробиологического исследования позволит увеличить частоту высеваемости патогенов и своевременно определить их потенциальную чувствительность к антимикробным препаратам, предотвратить использование неэффективных антибактериальных препаратов, сдерживая тем самым   развитие полирезистентности микроорганизмов, вероятность развития побочного действия лекарственных препаратов, уменьшить длительность лечения и пока сохраняющуюся  высокую (20-50%)  летальность.