Отлучение от ИВЛ

22.11.2024

ОАиР №2 врач- анестезиолог - реаниматолог
    Павловский Дмитрий Сергеевич

 

Респираторная поддержка является одним из самых популярных методов лечения в интенсивной терапии. Значительное число разнообразной патологии стало курабельным благодаря данному способу лечения. Количество пациентов, которые нуждаются в респираторной поддержке, сильно зависит от профиля отделения интенсивной терапии. Например, в отделениях, где находятся преимущественно пациенты после плановых операций, процент пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, будет чаще всего невысоким, в то время как в отделениях реанимации больниц скорой медицинской помощи число пациентов на ИВЛ значительно выше.

Длительная искусственная вентиляция лёгких способствует развитию в организме пациента различных изменений, которые приводят к зависимости пациента от респиратора. Эта зависимость выражается в частичной или полной неспособности пациента поддерживать значения газообмена на нормальном уровне после отключения от респиратора. При длительной респираторной поддержке развивается атрофия дыхательных мышц и диафрагмы, а также психологическая зависимость пациента от аппарата ИВЛ.

Нельзя не принимать во внимание и значительное число специфической респираторной патологии, прежде всего, вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая может увеличить сроки респираторной поддержки и значительно осложнить отлучение пациента от респиратора.

Особенно трудным может происходить отлучение пациентов с разнообразной нейромышечной патологией, например, с миастенией, а также пожилых пациентов, больных с выраженными нарушениями жирового обмена, синдромом сонного апноэ и так далее. При прочих равных условия обычно работает такое правило: чем ниже сроки респираторной поддержки, тем проще отлучение пациента от вентилятора.

Следует также понимать, что отлучение пациента от респиратора — это не быстрый процесс и здесь также прослеживается зависимость: чем больше сроки респираторной поддержки, тем длительнее происходит отлучение от респиратора при прочих равных условиях.

Процесс отлучения начинается ещё во время проведения искусственной вентиляции лёгких. В процессе осуществления респираторной поддержки уже необходимо представлять себе план отлучения пациента. Первоначально следует добиться стойкой положительной динамики в лечении той патологии, которая послужила причиной возникновения дыхательной недостаточности и потребности пациента в искусственной вентиляции лёгких. Также значительную роль играет качество осуществления общего ухода за пациентом и слаженная работа всего медицинского персонала отделения.

Значительная роль принадлежит степени седации пациента. Рекомендуется поддерживать минимально необходимый уровень седации, так как седативные препараты обладают способностью угнетать не только сознание, но и дыхательную функцию пациента.

Выполнение трахеостомии в ранние сроки (если есть основания полагать, что респираторная поддержка будет длительной) позволяет значительно улучшить качество ухода за пациентом, добиться снижения уровня седации, принимать пациенту пищу естественным способом. Все это также способствует более быстрому отлучению пациента от вентилятора.

Для отлучения пациента используется ступенчатая схема снижения уровня респираторной поддержки. Большое значение принадлежит качественной настройке вентилятора в процессе проведения респираторной поддержки. Это позволяет не угнетать полностью дыхательную функцию (если она сохранена) и, соответственно, снизить зависимость пациента от респиратора.

Общая схема отлучения от респиратора выглядит следующим образом: принудительные режимы вентиляции → принудительно-вспомогательные режимы вентиляции → вспомогательные или интеллектуальные режимы вентиляции → спонтанное дыхание с поддержкой давлением или объемом → отсоединение от вентилятора.

Данная схема является условной и отражает лишь общий принцип отлучения от респиратора - снижение уровня респираторной поддержки. Например, вентиляция зачастую сразу начинается с принудительно-вспомогательных режимов (SIMV или PSIMV), либо может сразу начинаться с поддержки спонтанного дыхания давлением или объемом.

Значительная роль в процессе отлучения пациента от респираторной поддержки принадлежит так называемым интеллектуальным режимам ИВЛ. Данные программные алгоритмы способны на основании исходных данных пациента определять необходимую индивидуально для него степень респираторной поддержки, постепенно снижая её уровень вплоть до того момента, когда дыхательная функция пациента восстанавливается настолько, что он может быть отключен от респиратора.