Эндоскопические возможности лечения холедохолитиаза

               Врач-эндоскопист Климович А.Е.

               Врач-эндоскопист Стахиевич В.А.

Желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости с частотой выявления от 3 до 15% среди всего населения в мире. Желчнокаменной болезнью страдают 10—13,4% взрослого населения, каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина.

В 10—35% наблюдений течение желчнокаменной болезни осложняется наличием камней в желчных протоках (холедохолитиазом). Резидуальные и рецидивные камни желчных протоков – одно из основных “осложнений”, наступающих после холецистэктомии, холедохолитотомии и главная причина повторных операций на билиарной системе. Результаты хирургических вмешательств, проводимых часто в экстренном порядке, не всегда удовлетворительны, в связи с чем и в настоящее время продолжается поиск малотравматичных, эффективных и одновременно безопасных методов санации внепеченочных желчных протоков.

В последние десятилетия 85—95% больных холедохолитиазом успешно лечатся эндоскопическими методами, такими как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатохолангиография (РПХГ) с папиллосфинктеротомией и холедохолитоэкстракцией.

Примерно у 15% пациентов извлечение камней при внутрипросветном доступе вызывает трудности за счет крупного холедохолитиаза. В этих случаях используется транспапиллярная механическая литотрипсия (внутрипротоковое дробление камней), успешность которой варьирует от 76 до 91%. Несмотря на эти данные, механическая литотрипсия может быть технически сложной при крупном конкременте либо высокой плотности камня.

Дополнительными методами дробления крупных и плотных конкрементов являются ударно-волновая литотрипсия, электрогидравлическая и лазерная литотрипсия. Преимущество этих методов заключается в сокращении длительности пребывания пациента в стационаре, повышении качества жизни, поскольку в случае применения этих методов требуется простая подготовка пациента, тратится мало времени и не требуется чрескожный доступ.

У некоторых пациентов после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии не удаётся провести литоэкстракцию из-за относительно узкого терминального отдела холедоха либо крупного размера конкремента. Для увеличения папиллотомического разреза и последующего извлечения камней выполняют эндоскопическую крупнобалонную дилатацию с использованием баллонов большого диаметра эзофагеально-пилорического типа (10—20 мм). Многочисленные исследования показали высокую эффективность этого метода (83—99%) при низком уровне осложнений (17%). При том, что эндоскопическая крупнобалонная дилатация применяется в основном в случаях крупного холедохолитиаза, необходимость проведения механической литотрипсии невысока (33%). Таким образом, данный способ снижает потребность в механической литотрипсии, сокращает время выполнения вмешательства с лучевой нагрузкой и количество осложнений, связанных с литотрипсией.

В настоящее время доступны эндоскопические ультразвуковые (ЭУС) методы доступа в желчные протоки. Эти методы могут применяться для лечения пациентов с холедохолитиазом, у которых не удалось выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

При выполнении ЭУС-рандеву общий желчный либо внутрипеченочные протоки пунктируются при помощи иглы для тонкоигольной биопсии, через которую вводится контраст, таким образом выполняется холангиография. Затем в просвет двенадцатиперстной кишки проводится струна-проводник, ЭУС-эндоскоп заменяют на дуоденоскоп либо в случае измененной анатомии на однобаллонный энтероскоп и захватывают проводник петлей. После выполнения этого этапа камни из желчных протоков удаляются стандартным ретроградным методом.

Высокую эффективность при сложном холедохолитиазе показала методика стентирования желчных протоков. В настоящее время в случае невозможности выполнения эндоскопической литоэкстракции крупных камней обязательным является дренирование общего желчного протока посредством установки пластиковых эндопротезов для обеспечения адекватного желчеоттока. Стентирование выполняется либо как временная мера в целях стабилизации общего состояния пациента с высокой степенью операционного риска для последующего лечения в объеме повторной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. и литоэкстракции, либо в качестве альтернативного метода лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Таким образом, эндоскопические транспапиллярные методы позволяют устранить холедохолитиаз в клинически сложных ситуациях, когда стандартная литоэкстракция представляется бесперспективной. Эндоскопические методы санации желчных протоков являются не только эффективными, но и малотравматичными и могут быть применены у самого сложного контингента пациентов в условиях выраженной желтухи и холангита.