Видеоторакоскопия в хирургическом лечении эмпиемы плевры

Гнойное торакальное отделение
Врач торакальный хирург
Куптель М.А.

 

Эмпиема плевры в большинстве случаев является осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких, травм и оперативных вмешательств на органах грудной клетки и представляет собой наиболее сложный раздел в торакальной хирургии. В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных исследователей, сокращение частоты острых гнойно-деструктивных заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры, не наблюдается. Как известно, в 19,1%-73,0% случаев причиной неспецифических эмпием плевры являются острые гнойно-деструктивные заболевания легких. При этом летальность составляет 7,2% - 28,3%.

Посттравматический генез эмпиемы плевры отмечен в 6%-20% наблюдений. Летальность при посттравматической эмпиеме плевры достигает порой 30%, причем исходы в значительной степени зависят от характера повреждения и сроков оказания помощи пострадавшим с травмой груди.

Лечение больных с эмпиемой плевры до сих пор представляет собой сложную проблему, о чем свидетельствуют относительно высокие показатели летальности, хронизации процесса, инвалидизации больных, большинство из которых лица трудоспособного возраста. Кроме того, изменение видового состава микрофлоры и ее толерантности ко многим антибактериальным препаратам, увеличение доли анаэробной и госпитальной инфекции, повышение аллергизации населения создают дополнительные трудности в лечении больных эмпиемой плевры. Оперативные методы лечения часто сопровождаются осложнениями, травматичны и не всегда выполнимы из-за тяжелого состояния больных. Перспективным является применение методов “малой” хирургии в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры, в том числе видеоторакоскопии, что, в зависимости от тяжести легочной патологии, приводит к излечению в 20%-90% наблюдений.

Первую торакоскопию в мире при массивном инфицированном левостороннем плеврите с развитием хронического свища 11-летней девочке провел ирландский хирург Dr. Cruise (1866), применив разработанный им бинокулярный эндоскоп.

О целесообразности использования торакоскопии при эмпиеме плевры впервые высказался на XVI Всероссийском съезде хирургов Г.А. Герцен (1925). Вначале торакоскопию широко использовали при лечении туберкулеза легких. Однако появление новых эффективных противотуберкулезных препаратов затормозило дальнейшее развитие торакоскопии на многие годы. Более широкое применение этот метод в диагностике и лечении воспалительных заболеваний легких и плевры получил только в последние два десятилетия. В.Г. Гельдт (1973), используя торакоскопию у детей при пиопневмотораксе, отметил ее решающее значение в диагностике внутриплевральных поражений и выборе метода лечения. Г.И. Лукомский (1976) при распространенной и тотальной эмпиеме, при ограниченных эмпиемах с деструкцией легочной ткани применял торакоскопию по методике Фриделя, на основании приобретенного опыта автор делает вывод о целесообразности использования торакоскопии в лечении эмпиемы плевры. Об успешном лечении острой эмпиемы плевры с помощью оперативной торакоскопии сообщил D. Keiser (1989), который в качестве эндоскопа использовал медиастиноскоп. В последние два десятилетия в мире наблюдается значительный технический прогресс в сфере здравоохранения, который реализовался в создании эндовидеооборудования и появлении новых эндоскопических инструментов, это расширило рамки торакоскопической хирургии, вплоть до резекций легких, пищевода, удаления опухолей средостения, лечения спонтанного пневмоторакса, гемоторакса. Сегодня видеоторакоскопические операции стали «золотым стандартом» в диагностике и лечении многих заболеваний органов грудной клетки, в том числе и при гнойно-воспалительных заболеваниях. Для повышения эффективности эндовидеоторакоскопической операции возможно использование ультразвука, лазерного излучения, аргоновой плазмы.

Существуют разные взгляды на сроки выполнения видеоторакоскопии, некоторые авторы обосновывают необходимость более активной диагностической и лечебной тактики, а также выполнения видеоторакоскопии по экстренным показаниям в день поступления с учетом общих противопоказаний.  Другие хирурги считают, что торакоскопию следует применять на отсроченных сроках после проведения комплекса диагностических мероприятий и при безуспешности консервативной терапии.

На основании многолетнего опыта применения видеоторакоскопии в лечении острой и хронической эмпиемы плевры были выработаны следующие показания к ее применению: неэффективность традиционных методов лечения, в том числе закрытого дренирования плевральной полости; фрагментированная эмпиема плевры (эмпиема плевры с множественными осумкованиями); эмпиема плевры с признаками деструкции легочной ткани, в том числе с бронхоплевральными сообщениями. Противопоказаниями к применению видеоторакоскопии являются: наличие общих соматических заболеваний в стадии декомпенсации; непереносимость ИВЛ в режиме однолегочной вентиляции; психические заболевания; нарушение системы гемостаза; двустороннее поражение легких, сопровождающееся выраженной дыхательной недостаточностью.

Видеоторакоскопические операции проводят под общим наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой. Такая однолегочная вентиляция необходима для полного коллабирования легкого и создания свободного пространства, что позволяет провести тщательное и полное обследование грудной полости. В ходе проведения видеоторакоскопии применяются разнообразные технические приемы: эвакуация гнойного экссудата, рассечение плевральных сращений с целью дефрагментации эмпиемной полости, удаление гнойного детрита и секвестров, резекция зон деструкции легкого, промывание полости эмпиемы растворами антисептиков, частичная или полная плеврэктомия и декортикация легкого. Все торакоскопии заканчиваются дренированием полости эмпиемы.

Особенностью лечения эмпиемы плевры является необходимость расправления и удержания в расправленном состоянии легкого. Любая повторная инвазия может привести к коллапсу легкого. Поэтому при лечении эмпиемы важно выполнить не наибольшее, а оптимальное количество санаций гнойного очага.

В последние годы более широко стала использоваться видиоассистированная торакальная хирургия, которая стала альтернативой торакотомии при многих заболеваниях, в том числе и при лечении эмпиемы плевры, в связи с чем можно сделать следующие выводы: видеоторакоскопия при эмпиеме плевры еще недостаточно получила признания и широкого практического применения, особенно в лечении хронической эмпиемы плевры; постоянно ведется поиск места видеоторакоскопии в алгоритме комплексного лечения эмпиемы плевры, отрабатываются показания к ее применению; видеоторакоскопия при эмпиеме плевры позволяет в большинстве случаев излечить острую эмпиему плевры, избежать ее перехода в хроническую; комплексное применение видеоторакоскопии в сочетаниис с другими методами лечения  позволяет большинство пациентов излечить от болезни, избавить от необходимости травматичной операции, а в противном случае, подготовить к традиционному хирургическому лечению в более короткие сроки; преимущества, которые имеются у видеоторакоскопии, дают основания полагать о перспективах ее применения в лечении эмпием плевры.