Сон и его нарушения

Сомнология – достаточно новое, но одно из наиболее актуальных и быстро развивающихся направлений медицины. Более трети человеческого населения нашей планеты страдает от нарушений сна. Причин для этого достаточно: внешние (сменный график работы, шум, свет, смена часовых поясов, вещества, негативно влияющие на сон), соматические, психические заболевания и психосоциальные факторы.

Для того, чтобы говорить о нарушениях сна, для начала нужно познакомиться с его стадиями. Их различают 5. Типы сна («медленный» и «быстрый») различаются по характеру электрической активности мозга (которую можно отследить по ЭЭГ), вегетативным показателям (число сердечный сокращений в минуту, частота дыхания), тонусу мышц, движениям глаз.

«Медленный» сон включает 4 стадии. Основной ритм бодрствования – альфа-ритм, на I стадии сменяется низкоамплитудными колебаниями, возникает дремота. Следующая стадия – поверхностный сон с так называемым, веретенообразным ритмом. Третью и четвертую стадии называют дельта-сном, так как на ЭЭГ фиксируются высокоамплитудные, медленные колебания – дельта-волны. Это период наиболее глубокого сна. Глаза при этом неподвижны, пульс и дыхание замедляются, температура тела снижается примерно на полградуса. Если в эту фазу человека разбудить, он не будет помнить сновидений и понадобится время, чтобы вернуться к реальности. Далее следует последняя фаза в цикле сна – «быстрый» сон. ЭЭГ напоминает ритмы бодрствования. Для этой фазы характерны резкие изменения частоты сердечных сокращений и дыхания, колебания артериального давления, наблюдаются быстрые движения глаз под закрытыми веками. Разбуженные в эту фазу сна в большинстве случаев помнят свои сны.

Весь период сна состоит из 4-5 циклов, каждый из которых длится примерно 90 минут и начинается «медленным», а заканчивается «быстрым».

 

Какая же продолжительность сна считается нормальной? В среднем для того, чтобы выспаться, человеку необходимо спать 7-8 часов. Индивидуальная потребность в сне различна и в основном зависит от генетических факторов.

Нарушения сна классифицируют следующим образом:

• Нарушение продолжительности сна и нарушение цикла сон-бодрствование
• Инсомния
• Гиперсомния и дневная сонливость
• Парасомнии (расстройства поведения во время сна)

 

Тема нарушений сна весьма обширная и интересная, поэтому мы здесь рассмотрим только небольшую, но очень важную ее часть.

Инсомния  - это нарушение процесса засыпания и сна, когда человек считает, что спит недостаточно и не высыпается. Она может быть первичной или следствием различных внешних ситуаций, соматических и психических заболеваний. Например, пациенты с синдромом беспокойных ног (СБН) жалуются на неприятные ощущения в ногах и навязчивое желание ими двигать.

Остановимся на СБН подробнее. Частота встречаемости: 5-10% людей в популяции, у женщин в 2 раза чаще. Такие пациенты жалуются на невозможность заснуть из-за непреодолимого желания двигать ногами, когда они находятся в расслабленном состоянии, поэтому такие больные часто встают ночью, чтобы походить. В дневное время может отмечаться усталость и раздражительность из-за недостаточного сна. 

СБН может быть первичным и вторичным. В трети случаев он имеет генетическое происхождение и возникает в молодом возрасте. Возможные причины вторичного СБН: лекарственные (некоторые противорвотные и антидепрессанты, нейролептики), недостаток железа, беременность, полиневропатия.

Диагноз ставят на основании клинической картины. Дополнительные исследования выполняются для исключения вторичных причин (лабораторные анализы, ЭНМГ нижних конечностей для исключения полиневропатии, полисомнография – при подозрении на проблемы с дыханием во время сна).

Немедикаментозное лечение включает в себя отказ от кофе и алкоголя, соблюдение гигиены сна, лёгкие физические упражнения. При обнаружении вторичных причин СБН, лечение направлено на устранении причины. Только треть пациентов нуждаются в специфическом медикаментозном лечении. В основном используются агонисты дофамина (они же используются при болезни Паркинсона): прамипексол. Иногда на фоне лечения проблема усугубляется, в таком случает используют антиконвульсанты (габапентин или прегабалин). Также, хотя и достаточно редко (из-за высокой частоты обратного эффекта), применяется леводопа. 

Следующая важная проблема, которую мы осветим – это дневная сонливость вследствие апноэ во сне. Синдром обструктивных апноэ сна (СОАГС) определяется как дыхательное расстройство во сне, связанное с прекращением поступления воздуха через носовую и ротовую полости пациента в результате динамической обструкции верхних дыхательных путей.

Это бывает вследствие анатомических причин (ожирение, особенно в области шеи, особенности расположения и размера языка, недостаточное развитие верхней челюсти, увеличение миндалин, хроническое нарушение проходимости носовых ходов) и функциональных (употребление алкоголя в вечернее время, использование седативных препаратов, гипотиреоз, нарушение иннервации мышц глотки).

Чем опасен СОАГС? При длительном и тяжелом течении данного состояния в течение 10 лет 14% пациентов переносят инсульт, 23%- инфаркт миокарда, 37% - другую сердечно-сосудистую патологию.

 

Как заподозрить СОАГС? Больные не всегда осознают что у них есть проблемы, чаще первыми начинают беспокоиться супруги. Характерными признаками являются: чрезмерная сонливость днем, неосвежающий сон, нарушение концентрации внимания, удушье по ночам, частные ночные позывы к мочеиспусканию. Партнер по постели может отмечать храп, беспокойный сон, эпизоды удушья, остановки дыхания.

При подозрении на СОАГС необходимо провести обследование у ЛОР-врача, невролога и терапевта для определения состояния сердечно-сосудистой, нервной систем, органов дыхания, особенностей строения глотки.

Для исключения парасомний и эпилепсии проводят полисомнографию с видеозаписью, ЭЭГ и регистрацией дыхания. Её проводят в специально оборудованной лаборатории.

Лечение направлено на устранение факторов, вызывающих СОАГС. Некоторым больным достаточно просто не спать на спине. Во многих случаях может быть полезна масочная вентиляция в течение ночи, способствующая созданию положительного давления в дыхательных путях. Это может быть постоянное положительное давление, вентиляция с изменением давления во время вдоха и выдоха (BIPAP) или вентиляция с автоматически настраиваемым давлением.

 

 

 

Напоследок хотелось бы напомнить известные всем правила здорового сна  и рассказать об основном  методе лечения хронической бессонницы.

Чтобы не испытывать проблем со сном необходимо соблюдать гигиену сна. Вот ее основные принципы:

1) Ложиться спать и просыпаться примерно в одно и то же время, даже в выходные, чтобы синхронизироваться с циркадными ритмами.

2) За 4 часа до сна отказаться от алкоголя, чая, кофе и сигарет, жирной и острой пищи.

3) Регулярно заниматься спортом, но перед сном повышенных физических нагрузок лучше избегать.

4) Проветривать комнату перед сном, устанавливать в ней максимально комфортный температурный режим.

5) В спальне должно быть максимально тихо и темно.

6) Кровать должна использоваться только для сна. Избегать активностей, которые не относятся ко сну: просмотр телепрограмм, чтение, использование смартфона.

Что же делать, если проблема долго не уходит, и бессонница стала хронической?

По теории А. Spielman, хроническая бессонница является производным трех групп факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих.

 К предрасполагающим факторам относят тип личности, темперамент, тревожность, ипохондричность и др. В качестве провоцирующего фактора, как правило, выступает длительная стрессовая ситуация, особенно трудноразрешимая, не предвещающая конца. Провоцирующий фактор вызывает нарушение засыпания. При этом человеку достаточно 15–20 раз лечь спать и не заснуть, как у него начинает формироваться условный отрицательный рефлекс боязни не заснуть. Формируется рефлекс «постель — бессонница».

 Спустя несколько месяцев от начала бессонницы пациент воспринимает ее как катастрофу. Постоянные соматические проявления недостатка сна (головная боль, вялость, дневная сонливость, раздражительность) и обратимые функциональные изменения в работе мозга создают неблагоприятный эмоциональный фон с преобладанием депрессивных мыслей. Если мы такому пациенту назначаем гипнотики, транквилизаторы или антидепрессанты со снотворным эффектом, то мы, конечно, можем улучшить сон, но это закономерно приведет к формированию еще одного отрицательного рефлекса — боязни заснуть без таблетки. Известно, что достаточно месяца приема препарата, чтобы сформировалась психологическая зависимость.

Теперь очевидно, что если бессонница стала хронической, то это требует соответствующих лечебных подходов, прежде всего поведенческих. Первой линией в лечении данного типа бессонницы является КПТ.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — это методика, которая фокусируется на изменении негативных мыслей, эмоций и поведенческих паттернов, которые могут вызывать или поддерживать бессонницу.

Мы выяснили, что есть 4 основных вида нарушений сна и множество для этого разных причин – и соматических (физических), и психологических. Поэтому лечением и диагностикой этой проблемы занимаются врачи разных специальностей (терапевт, невролог, психотерапевт, психолог).

Конечно же, важен комплексный подход к нормализации режима сна. Использование отдельных элементов может на время облегчить симптомы, но не решит проблему целиком. Именно поэтому лучше не ограничиваться самостоятельным изучением техник и поиском лекарственных препаратов в интернете, а проходить курс совместно с грамотным специалистом в сфере сомнологии.

 

Список литературы:

1)  https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Lechenie_bessonnicy_smena_paradigmy/#ixzz8VEXnlEpz (Русский медицинский журнал)

2) «Диагностические возможности неинвазивного мониторирования насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом в клинике внутренних болезней», методические рекомендации БГМУ, кафедра кардиологии и внутренних болезней,2017г.

3) «Практическая неврология по Мументалеру», Х. Маттле, М. Мументалер, 2021г.

4) https://www.techinsider.ru/science/1541844-kak-vylechit-bessonnicu-bez-snotvornyh-samoe-vazhnoe-o-kognitivno-povedencheskoy-terapii-gigiene-sna-i-cirkadnyh-ritmah/

5) https://medobr.com/news/klassifikatsiya-narusheniy-sna/

 

врач-невролог
отделения неврологии
Ильенкова О.В.