Постхолецистэктомический синдром

Чаще всего проявления постхолецистэктомического синдрома возникают не сразу после операции, а через 0,5—2 года после удаления желчного пузыря.

Согласно данным некоторых авторов, подобные больные составляют до 12 % среди  страдающих заболеваниями жёлчных путей.  Считают, что этот синдром возникает у 5 — 15 % лиц, подвергшихся операции холецистэктомии.

Синдром чаще развивается у больных, оперированных по поводу:

• хронических заболеваний желчного пузыря (в частности по поводу желчнокаменной болезни, несколько реже — хронического, еще реже — острого холецистита.

Причины “постхолецистэктомического синдрома”

К причинам постхолецистэктомического синдрома, связанным с поражением желчных путей относят:

• стриктуры желчных протоков
• стенозы в области дуоденального соска
• нераспознанные или рецидивирующие камни общего желчного протока
• длинный пузырный проток
• невринома в области рубца.

 К причинам (не связанным с патологией желчных путей), которые не были своевременно распознаны до операции, относят:

• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• функциональные нарушения кишечника
• хронические запоры, что нельзя ассоциировать с постхолецистэктомическим синдромом.

Классификация постхолецистэктомического синдрома

1.  Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа
2. Приступы, протекающие как желчная колика.

А) Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе:

1) камни желчных протоков, 2) стеноз дуоденального сосочка, 3) стриктуры желчных протоков, 4) большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря,  5) киста общего желчного протока, 6) недостаточность дуоденального сосочка,  7) инородные тела желчных протоков и т.д.

Б) Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:

1) хронический панкреатит, 2)  язва желудка или ДПК,   3) гастродуоденит, гастрит, 4) хронический  колит, 5) хронический аппендицит, 5) гемолитическая анемия, 7) диафрагмальная грыжа, 8) почечнокаменная болезнь, нефроптоз, 9) деформирующий спондилоартроз, 10) диэнцефальный синдром, 11) опухоли желудка или кишечника, 12) психопатия,  истерия,  наркомания, аггравация,  симуляция.

В) Причина болевых приступов не установлена.

Клиника “постхолецистэктомического синдрома"

Клинические проявления у пациентов с удаленным желчным пузырём могут быть связаны с:

• Изменением химического состава желчи
• Нарушенным пассажем её в двенадцатиперстную кишку
• Дискинезией сфинктера Одди
• Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике.

Основными признаками постхолецистэктомического синдрома являются:

• Рецидивирующие коликообразные боли, преимущественно в правом верхнем квадранте живота.
• Диарея.
• Тошнота.
• Вздутие живота и другие диспепсические симптомы.
• Желтуха (в 24% случаев).
• Повышение температуры тела (в 38% случаев).

Помимо перечисленных жалоб у больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит и ряд моторно-эвакуаторных нарушений, обусловливающих появление симптомов (чувство тяжести и боли в эпигастрии, тошнота, горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул).

Диагностика “постхолецистэктомического синдрома”

Лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови и мочи
• Копрограмма
• Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, липаза, эластаза, амилаза, АлАт, АсАт).
• Исследование дуоденального содержимого для диагностики паразитарной инвазии и бактериальной контаминации, микроскопическое исследование желчи.
• УЗИ органов брюшной полости
• ФГДС с осмотром фатерова соска, с биопсией и исследованием на H.Pylori позволяет исключить самостоятельные болезни этих отделов пищеварительного тракта и подтвердить наличие хронического дуоденита, связанного с постхолецистэктомическим синдромом, а не с хеликобактериозом.
• Ректороманоскопия
• Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
• Холедохосцинтиграфия
• Манометрия сфинктера Одди позволяет верифицировать его дисфункцию
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводится для исключения возможно оставленных в холедохе камней, наличия стриктур и хронического панкреатита.

Лечение “постхолецистэктомического синдрома”

Лечение больных с “постхолецистэктомическим синдромом” должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей (протоки и сфинктеры), желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания, явились поводом для обращения к врачу.

Основные задачи лечение пациентов после холецистэктомии:

• Нормализация химического состава желчи:
• Диета с ограничением животных жиров, исключением алкоголя, газированной воды.
• Режим питания (5-6 раз в день небольшими порциями)
• Добавление в рацион пищевых волокон (продукты растительного происхождения, отруби)
• Назначение урсодезоксихолевой кислоты (урсофалька)
• Восстановление проходимости сфинктера Одди.

Консервативное медикаментозное лечение   направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди. С этой целью используются ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Основным представителем данной группы является Дротаверин (Но-шпа)

В качестве спазмолитиков используются также неселективные (препараты красавки, Метацин, Платифиллин) и селективные М1-холиноблокаторы (Гастроцептин).

Выраженной антиспастической активностью обладает Мебеверина хлорид (Дюспаталин).

Наличие у больного ферментной недостаточности, особенно при панкреатическом варианте дисфункции сфинктера Одди, является обоснованием для назначения ферментных препаратов (Креон, Мезим форте, Панцитрат). Продолжительность лечения ферментами индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.

Профилактикой развития постхолецистэктомического синдрома послужит комплексное обследование органов пищеварения (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка) до операции с целью выявления функциональных и органических изменений.

Главное помнить ,что ближайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистэктомия проводится в раннем, неосложненном периоде болезни и в состоянии ремиссии воспалительного процесса, в том числе наступившей под влиянием адекватного консервативного лечения в предоперационном периоде.

 

Врач-интерн Отделения анестезиологии и реанимации № 1 Гордей Екатерина