Пароксизмальные состояния в неврологии. Диагностика и дифференциальная диагностика

 

16.04.2025

врач-невролог
отделения неврологии
Казанович В.И.

 

Определение понятия: транзиторная потеря сознания (ТПС) — спонтанное нарушение сознания с полным восстановлением. Так же ТПС определяется как состояние истинной или кажущейся потери сознания, сопровождающейся нарушением восприятия и характеризующейся амнезией периода бессознательного состояния, нарушением контроля двигательных функций, отсутствием реакций и краткостью. Выделяют две основные группы ТПС — “ТПС вследствие черепно-мозговой травмы” (травматическая ТПС) и “нетравматическая ТПС”. Среди нетравматических ТПС существует две основные группы — эпилептические и неэпилептические. Более 90% проявлений обусловлены эпилептическими припадками, обмороками или психогенными неэпилептическими припадками. В структуре неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания ведущее место занимают синкопальные состояния.

Синкопальный пароксизм является поэтапным процессом, в котором можно выделить различные степени выраженности синкопального состояния:

1. Пресинкопальное:

• I степень — слабость, тошнота, мушки перед глазами;
• II степень — более выраженные описанные выше симптомы с элементами нарушения постурального тонуса.

2. Синкопальное:

• I степень — кратковременное выключение сознания на несколько секунд без выраженного постприпадочного синдрома;
• II степень — более длительная потеря сознания и выраженные постприпадочные проявления.

 

Рис. 1. Классификация транзиторной потери сознания.

 

Диагностика и дифференциальная диагностика

Cинкопе может быть следствием поражения сердечно-сосудистой системы, органического или функционального поражения центральной нервной системы, эндокринной системы. Наиболее распространенными причинами синкопальных состояний являются нейрогенные (58%) и кардиогенные (28%) факторы. Кардиогенные синкопальные состояния вызваны органическими заболеваниями сердца (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миксома и др.). Синкопе может быть вызван снижением сердечного выброса вследствие аритмий сердца, препятствия оттока, ортостатической гипотензии, гиповолемии или снижения венозного возврата. Метаболическая дисфункция, вызванная гипоксией, анемией, гипогликемией или лекарственными препаратами, обычно может привести к пресинкопе (то есть ощущению неизбежного обморока) или, реже, к потере сознания. Диагностика характера синкопальных состояний и выявление, например, причин кардиогенного обморока имеет большое прогностическое значение.

При сборе анамнеза у больных с обмороками следует обратить особое внимание на описание самого синкопе и сопутствующих симптомов: не возникают ли ТПС при дефекации и мочеиспускании (ситуационные обмороки), при изменении положения тела (ортостатические или вазовагальные обмороки), при физических нагрузках (кардиогенные обмороки), нет ли в семейном анамнезе указаний на характерные отклонения электрокардиограммы (ЭКГ) (синдром удлинения интервала Q-Т), случаи обмороков или внезапной смерти, связанной с аритмиями. Сведения о перенесенных заболеваниях также помогают в диагностике: наличие внезапных приступов сердцебиения (аритмии), органического заболевания сердца (предрасполагающего к аритмии или ишемии миокарда), эпилепсии, транзиторных ишемических атак, инсультов или эпизодов нарушения сознания с диплопией, тошнотой и гемипарезом (неврологические обмороки). Необходимо уделить внимание лекарственным препаратам, которые принимает пациент. Нередко полезную информацию можно получить при расспросе членов семьи или очевидцев синкопе, уточняя продолжительность обморока, состояние больного в период и после потери сознания. Так, например, период заторможенности или неполного восстановления сознания после падения, наличие автоматизированных движений и судорог свидетельствуют скорее об эпилептическом припадке. Важным этапом в диагностике синкопе является тщательное физикальное обследование. Особое внимание следует обратить на исследование сердечно-сосудистой системы для исключения, например, аортального стеноза, идиопатического гипертрофического субаортального стеноза или эмболии легочной артерии. Снижение систолического давления на 20 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии. У женщин детородного возраста целесообразно исключить беременность, особенно в тех случаях, когда встает вопрос о проведении ортостатических проб. Признаки периферической полиневропатии, экстрапирамидные нарушения и неврологическая симптоматика, обусловленная инсультом, помогут клиницисту установить возможные причин синкопе. Данные анамнеза и результаты физикального обследования позволяют выявить причину синкопе в 49-85% случаев. Лабораторные методы рекомендуется применять по показаниям, определяемым на основании анамнеза или физикального обследования. Диагностика ППС основывается на данных анамнеза пациента и на нормальных результатах ЭЭГ, показателях частоты сердечных сокращений и артериального давления во время приступа.

При ППС отсутствует двигательная активность, поэтому ППС напоминают синкопе и длительную потерю сознания, в то время как при психогенных неэпилептических припадках отмечаются выраженные движения нижних конечностей, что напоминает эпилептические судорожные приступы.

Психогенный характер синкопальных состояний выявляют у больных при отсутствии у них признаков заболевания сердца или неврологических нарушений. Почти в 25% повторных «обмороков» при психиатрическом обследовании удается обнаружить психические расстройства, например, панические атаки, для которых характерны внезапное начало, сердцебиение, чувство жара, нехватки воздуха, затем присоединяются боль в грудной клетке, дрожь, чувство страха. В такие моменты больные ощущают потерю сознания, но выключения сознания или падения не происходит.

Литература:

1.Петрова Н.Н., Семенова Н.В. Транзиторные потери сознания как междисциплинарная проблема диагностики. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2023; 57:3:30-40. http://doi.org/10.31363/2313-7053-2023-812.

2. Гогниева Д.Г., Щекочихин Д.Ю., Гаврилова Е.В., Сыркина Е.А., Богданова Р.С., Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю. Проблема приверженности к лечению в общей медицинской практике. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):510-515. https://doi.org/10.17116/kardio201912061510

3. Гороховская Г.Н., Николин О.П., Юн В.Л., Соколов Е.С. Обмороки — междисциплинарная проблема. Архив внутренней медицины. 2013;(6):25-30. https://www.medarhive.ru/jour/article/view/245/243