Острый холецистит

Врач ультразвуковой диагностики

Вечерко Н.И

 

Острый холецистит — одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, по частоте занимающее второе место после острого

Острый холецистит — заболевание, в основе которого лежит острое (как правило неспецифическое) воспаление стенки желчного пузыря, чаще всего являющееся следствием нарушения оттока желчи конкрементами (> 95 %).

Краткая историческая справка. Об осложнениях желчекаменной болезни, в том числе и об остром калькулезном холецистите, известно с глубокой древности. Так, еще К. Гален при аутопсиях находил камни в желчном пузыре. В 1735 г. Жан Луи Пти выполнил первую операцию на желчном пузыре (холецистостомия).

В 1867 г. Д. Бобс произвел холецистостомию в клинике. Данную операцию затем повторили в Европе в 1878 г. Кохер и Симсон. В 1882 г. Лангенбух выполнил первую в мире холецистэктомию в клинике.

В 1987 г. Ph. Mouret сделал первую видеолапароскопическую холе- цистэктомию.

Эпидемиология заболевания и анатомофизиологические особенности желтого пузыря

Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2–З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1 место, составляя от них 20–25 %. ЖКБ страдают от 10 до 20 % всего населения земного шара, 40 % лиц старше 60 и 50 % старше 70 лет. ЖКБ считается одной из основных проблем геронтологии. В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано с нерациональным, богатым жирами питанием и с увеличением продолжительности жизни.

Желчный пузырь (vesica fellea) — мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Его длина колеблется от 8 до 14 см, шрина — 3–5 см, вместимость достигает 40–70 см3. В желчном пузыре различают дно (fundus vesicae felleae), тело (corpus vesicae felleae) и шейку (collum vesicae felleae), от которой отходит пузырный проток (ductus cysticus), сообщающий пузырь с общим желчным протоком (ductus choledochus). Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря (fossa vesicae felleae). Желчный пузырь расположен мезоперитонеально: в ямке желчного пузыря, он прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины, поверхностью и соединяется посредством рыхлой клетчатки с волокнистой оболочкой печени.

Его свободная поверхность, обращенная вниз в полость живота, покрыта серозным листком висцеральной брюшины, перешедшей на пузырь с прилежащих участков печени. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной (tunica serosa vesicae felleae), мышечной (tunica muscularis vesicae felleae) и слизистой (tunica mucosa vesicae felleae) оболочек. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря (tela subserosa vesicae felleae). Также выделяют три участка желчных протоков (vasa bilifera), — внепеченочных желчных путей — имеющих важное клинико-прикладное значение:

• общий печеночный проток (ductus hepaticus communis);
• пузырный проток (ductus cysticus);
• общий желчный проток (ductus choledochus).

Общий печеночный проток складывается в воротах печени из правого и левого печеночных протоков. Далее в составе печеночно- дуоденальной связки общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря, после чего возникает общий желчный проток (ductus choledochus). Шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба («птичий клюв»). После этого проток в составе печеночно-дуоденальной связки сливается с общим печеночным протоком.

При этом различают 4 участка общего желчного протока:

• участок, расположенный выше 12-перстной кишки;
• находящийся позади верхней части 12-перстной кишки;
• залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
• прилегающий к головке поджелудочной железы, косо проходящий через нее к стенке 12-перстной кишки.

Иннервация печени, желчного пузыря и желчных протоков осуществляеьтся из симпатического и парасимпатического нервных сплетений plexus hepaticus. Кровоснабжение: a. hepatica communis, отходящая от чревного ствола.

Клиническая картина

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60–74 года) и старческого (75–89 лет) возрастов составляют 40–50 % от общего числа заболевших.

Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности процесса и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия клинической картины заболевания иногда возникают диагностические трудности и ошибки при диагностике.

Синдромы клинической картины острого холецистита.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно или после приема спазмолитических препаратов. Однако через несколько часов после купирования приступа колики проявляется вся клиническая картина острого холецистита.

Ведущим симптомом является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является ее локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром, по С. П. Боткину).

К постоянным симптомам острого холецистита можно отнести тошноту и повторную рвоту, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Ее характер во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтушность склер наблюдается при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 уд./мин и выше. Частый пульс свидетельствует о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости.

Живот при пальпации значительно болезненен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц (симптом Щеткина–Блюмберга), и появляются признаки динамической кишечной непроходимости. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно.

При общем осмотре, как правило, выявляются следующие специфические симптомы:

1) симптом Захарьина — болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;

2) симптом Образцова — усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе;

3) симптом Ортнера–Грекова — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

4) симптом Георгиевского–Мюсси (симптом диафрагмального нерва) — болезненность при надавливании между ножками грудинно- ключично-сосцевидной мышцы;

5) симптом Лепене — резкая болезненность при поколачивании правого подреберья, особенно на высоте вдоха;

6) симптом Пекарского — резкая болезненность при надавливании на мечевидный отросток;

7) симптом Керра — определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха;

8) симптом Мерфи — кисть левой руки нужно положить так, чтобы большой палец поместился в области желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки — по краю реберной дуги. Глубокий вдох будет невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Желтуха наблюдается у 40–70 % больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит обтурационный и механический характер. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита. В этом случае она бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики. Желтуха может носить ремитирующий характер (в отличие от механической желтухи опухолевого происхождения, которая постепенно развивается и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия билирубина) «цвета пива», «крепкого чая», становится обесцвеченным кал: в нем отсутствует стеркобилин. Отсюда и выражение «желтый человек с белым калом».

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания, специфических симптомов, данных объективного исследования и дополнительных клинико-лабораторных исследований.

Сразу определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи. Биохимические исследования.

УЗИ (рис. 2) является очень ценным и при возможности должно производиться в экстренном порядке. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, уточнить размеры желчного пузыря и/или признаки воспаления его стенки (их утолщение, двухконтурность).

Рис. 1. УЗИ-признаки острого холецистита (утолщение стенки желчного пузыря, двухконтурность)

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) также показана при наличии желтухи — дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также вклинившийся в него конкремент. При этом возможно выполнение ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) для уточнения диагноза.

Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений, в связи с чем ее информативность невысокая. В диагностически неясных случаях показана видеолапароскопия. которая дает информативный результат в 95% случаев.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальнодиагностические трудности возникают в случаях атипичного течения острого холецистита.

При этом наибольшие сложности возникают при диагностике:

1) с острым аппендицитом:

• при подпеченочном расположении червеобразного отростка или при завороте толстой кишки в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом;
• при низком расположении желчного пузыря (вентероптозе) чаще всего у лиц пожилого возраста;

2) перфоративной язвой (чаще дуоденальной или пилорического отдела желудка, при малом диаметре перфоративного отверстия или прикрытой перфорации);

3) при наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рак головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической;

4) острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей, при этом приходится решать, что является первичным или превалирует в клинической картине (холецистопанкреатит или панкреатохолецистит);

5) правосторонней почечной коликой при отсутствии типичной иррадиации болей и симптоматики;

6) высокой тонкокишечной непроходимостью, особенно при обтурации 12-перстной кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-перстной кишки камнем;

7) стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией;

8) нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.

В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.

Лечение

Лечение больных с острым холециститом (с первого часа поступления в клинику) должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на коррекцию или стабилизацию сопутствующей патологии.

В настоящее время действия хирурга зависят от срока давности заболевания, характера морфологических изменений и местных осложнений, возраста больного, сопутствующей патологии и эффекта проводимой терапии. Операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения. В случаях, когда консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию проводят в отсроченном периоде.