Особенности колоноскопии на современном этапе

Терминологически полипом принято называть любые эпителиальные и соединительнотканные образования, выступающие в просвет полого органа (в данном случае толстой кишки). Полипы неоднородны по своему строению и, согласно классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения, их относят к доброкачественным опухолевым процессам.

Считается, что термин «полип» впервые был введен Гиппократом. Само слово "полип" произошло от древнегреческого слова polypus, что в переводе означает "многоногий". 

Актуальность проблемы полиповидных образований толстого кишечника определяется распространенностью данной патологии среди населения и высоким процентом развития на их фоне колоректального рака. По некоторым источникам более 95% аденокарцином толстой кишки происходят из полипов.  

Распространенность полипов в популяции по разным данным колеблется в пределах 7–50%. Данную статистику подтверждают результаты скрининговых колоноскопий, проведенных японскими специалистами. Частота выявления мелких аденом, по их данным, у пациентов старше 40 лет приближается к 65%. Полипы, нередко множественные, в большинстве случаев обнаруживаются в прямой и сигмовидной кишке. Количество и плотность их увеличиваются по мере продвижения в дистальном направлении. Обычно полипы толстой кишки развиваются после 40 лет, но могут возникать и раньше, если есть генетическая предрасположенность. Множественные полипы характерны для семейного аденоматозного полипоза. Полипы, выявляемые в раннем детском возрасте, чаще всего представляют собой нарушения внутриутробного развития. Особое место среди поражений толстой кишки занимают синдромы генетически обусловленных полипозов - тяжелых наследственных заболеваний, относящихся к облигатному предраку. Они составляют около 5% в общей структуре полипов кишечника. Среди различных форм полипоза до 15% занимает поражение толстой кишки так называемыми ювенильными полипами (термин связан с преимущественным обнаружением их у детей и подростков), которые структурно и клинически отличаются от обычных аденом.

Факторы риска развития полипов кишечника включают в себя преклонный возраст, мужской пол, диету с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки, употребление табака и избыточное потребление алкоголя. Лица с семейным анамнезом полипов, колоректального рака и полипоза кишечника имеют более высокий риск развития полипов толстой кишки.

Существуют различные теории возникновения полипов и полипоза желудочно-кишечного тракта: воспалительная, эмбриональная, дисрегенераторная, вирусная и др. Согласно одной из принятых теорий развития опухолей, клетки слизистой оболочки кишечника в процессе жизнедеятельности подвергается воздействию эндо- и экзотоксинов и алиментарно опосредованному влиянию вредных факторов окружающей среды. Из-за этого возникает хроническое воспаление, которое повреждает ДНК клеток и приводит к накоплению клеточных мутаций. Генетические мутации увеличивают активность онкогенов, стимулирующих деление клеток, и снижают активность генов, подавляющих избыточный рост. Из-за этого патологические популяции клеток разрастаются. Нарушение нормальной функции кишечника в виде дискинезий, поддерживающих хронический воспалительный процесс, являются важным фактором в развитии полипов кишечника, особенно нижних отделов, где дольше всего задерживаются каловые массы. Косвенным подтверждением данной теории является тот факт, что у 85—90% пациентов полипы и рак толстой кишки локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.

Существует множество классификаций полипов толстой кишки.

Наиболее удобным является разделение полипов на две группы:

1 - неопластические, или предраковые;

2 ненеопластические (гиперпластические, гамартромные и воспалительные полипы) злокачественным потенциалом не обладающие.

Такая классификация достаточно условна, но удобна при определении клинической тактики.

Развитие цифровой эндоскопической техники (технологии i-sсan Pentax и NBI Olympus) а также аппаратов с оптическим Zoom-ом создали предпосылки к тому, что чисто морфологические классификации утратили свою актуальность, уступив место так называемым эндо-морфологическим, позволяющим врачу-диагносту принимать решение об удалении выявленных полипов непосредственно во время первичного исследования, не дожидаясь результатов биопсии. Такой подход сыграл решающую роль в развитии скрининговых программ по коло-ректальному раку.

В связи с тем, что до определенного времени считалось, что единственными предшественниками рака толстой кишки являются аденоматозные (железистые) полипы в основу разработанных эндоскопических классификаций (Kudo, NICE) был заложен принцип дифференциальной диагностики неопластических (аденоматозных) образований от ненеопластических (гиперпластических).

Аденоматозные полипы -наиболее распространенный тип неоплазий толстой кишки. Могут быть единичными и множественными. Вариабельны по размеру и форме. Встречаются как аденомы на широком основании, так и на ножке.

Гистологически выделяют три основных типа аденоматозных полипов Морфологическим критерием такого деления является соотношение в полипе железистых и соединительнотканных (ворсинчатых) структур.

Выделяют:

– Трубчатые (тубулярные) аденомы — наиболее распространённые из класса аденоматозных полипов. Их можно обнаружить в любом месте толстой кишки. По сравнению с остальными двумя типами полипов толстой кишки вероятность их развития в рак наименьшая;

 

– Трубчато-ворсинчатые аденомы —отличаются появлением соединительно-тканных ворсинчатых структур. Растут во всех отделах толстой кишки. Аденомы этого типа наиболее часто перерождаются в рак не имеют ножки. Внешне бархатистые, напоминают цветную капусту (англ. velvety, or cauliflowerlike in appearance). Вероятность перерождения ворсинчатых аденом в рак крайне высокая. Они также могут стать причиной синдрома гиперсекреции, характеризуемого гипокалиемией и обильным выделением слизи из прямой кишки. Ворсинчатые аденомы, содержащие злокачественные сегменты, по некоторым данным составляют от 30 до 50% наблюдений.

– Ворсинчатые аденомы — полипы, которые, подобно трубчато-ворсинчатым, могут встречаться во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Чаще всего локализуются в прямой кишке. Они обычно крупнее, чем остальные типы аденом. Как правило, 

По некоторым данным путь от тубулярной к ворсинчатой аденоме является естественным в эволюции аденоматозного полипа и выявление тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых форм говорит о длительности процесса.

Риск прогрессирования в рак толстой кишки увеличивается, если размер полипа более 1 см. Если размер аденоматозных полипов на широком основании более 2 см, то они в большинстве своём уже содержат ворсинчатые элементы, и фокусы дисплазии, обладают более высоким злокачественным потенциалом и тенденцией к рецидивам после колоноскопической полипэктомии.

Кроме того, имеется связь между формой полипа и риском малигнизации. Так, полипы на ножке, как правило, меньше по размеру, чем полипы на широком основании. У последних более короткий путь для миграции инвазивных клеток из опухоли в подслизистую основу и более отдалённые структуры; их также сложнее выявить и удалить.

Синдромы генетических аденоматозных полипов

Существует несколько семейных генетических состояний, при которых мутации или развитие мутаций запрограммированы в генах человека еще до рождения и передаются от родителей к ребенку.

К числу наиболее известных относится семейный аденоматозный полипоз, при котором на слизистой оболочке кишки формируются от сотен до тысяч железистых полипов. Индекс озлзлокачествления более 80%. Средний возраст онкологической трансформации 40-50лет.

Макроскопически на стенках кишки определяется множество округлых полиповидны образований, как правило до 1см с характерными аденоматозными признаками (более темная поверхность, равномерный сосудистый рисунок в сочетании с более светлыми трубчатыми или трубчато-петельчатыми структурами.

Другим синдромом является синдром полипоза MYH. У людей с полипозом MYH клиника проявляется также в молодом возрасте, но количество полипов достоверно менее 100. Мутация возникает спорадически из-за спонтанных мутаций, не проявляется у родителей, хотя может наблюдаться у братьев и сестер. Встречается редко.

Зубчатые аденомы

Зазубренные аденомы на широком основании чаще всего обнаруживаются по правому флангу толстой кишки, но они могут возникать в любом месте, включая прямую кишку.  Представлены двумя типами: «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и традиционная зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).

«Сидячая» зубчатая аденома (SSA) — наиболее распространена. С учетом особенностей морфологического строения она занимает промежуточное положение между «традиционной» зубчатой аденомой (TSA) и обычным гиперпластическим полипом, проявляя многие характерные для него особенности строения.

Считается наиболее агрессивным поражением среди всех зубчатых новообразований.

Макроскопически «сидячие» зубчатые аденомы имеют сходство с гиперпластическими полипами, поэтому сложны для визуальной эндоскопической идентификации. SSА отличаются нечеткой размытой границей с неровными контурами, облаковидной поверхностью и наличием черных точек внутри крипт.

Традиционные зубчатые аденомы (TSA) тоже неоднородны по морфологическому строению и могут обладать как низкой, так и высокой склонностью к развитию эпителиальной дисплазии, но встречаются достаточно редко и составляют менее 1% всех полиповидных новообразований толстой кишки. В отличие от «сидячих», «традиционные» зубчатые аденомы, как правило, обладают в разной степени выраженной ножкой, локализуются преимущественно в левых отделах толстой кишки, по визуальной эндоскопической картине напоминают аденоматозные полипы.

Гиперпластические (регенераторные) полипы

Являются следствием усиленного роста эпителиальных желез без изменения структуры слизистой оболочки кишечника. Большинство полипов находятся в дистальной части толстой кишки, которая включает сигмовидную кишку и прямую кишку, преимущественно в ректо-сигмоидном переходе. По размеру редко превышают 0,5см.

Характерными макроскопическими признаками гиперпластических полипов в режиме узкоспектральной эндоскопии являются:

1. Более светлая окраска по отношению к окружающей слизистой

2. сосудистый рисунок не прослеживается, либо представлен слабоизогнутыми линиями

3. поверхность гладкая с невыраженным ямочным рисунком. Основание широкое.

При микроскопическом исследовании выделяют два основных типа гиперпластических полипов:

– гиперпластический полип микровезикулярного типа

– гиперпластический полип, богатый бокаловидными клетками.

Вероятность злокачественной трансформации гиперпластических полипов не превышает 1%.

Лимфатический полип (лимфоидная полиповидная гиперплазия) представляет собой частный вид гиперпластического полипа. Лимфоидные полипы чаще множественные, не превышают 0,3-0,4 см.  Под микроскопом такой полип представляет собой один или несколько лимфатических фолликулов с четко выраженным центром размножения. Слизистая, выстилающая фолликулы, нормальна или с признаками атрофии.

 

 

 

 

 

 

 

 Воспалительные полипы.

Также относятся к группе псевдополипов. Представляют собой очаг воспаления. Наиболее часто визуализируются при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Их размеры и внешний вид могут широко варьировать. Они могут образовываться в области наложения кишечных анастомозов. Большое их количество при воспалительных заболеваниях кишечника может создать трудности в дифференциальной диагностике с диффузным семейным полипозом.

 

 

 

 

 

 

 

Ювенильные (гамартомные) полипы.

Наиболее распространенный вид кишечного полипа у детей и подростков. Чаще такие полипы одиночные, на ножке и с гладкой головкой сферической формы, имеют ярко-красный цвет и иногда эрозированную верхушку. Большинство исследователей рассматривает их как порок развития, другие указывают на их близость к аденоматозным. Считается, что одиночные полипы безопасны в смысле последующей раковой трансформации. Множественные ювенильные полипы могут указывать на предраковое состояние (ювенильный полипоз толстой кишки или синдром ювенильного полипоза

 

 

 

 

 

 

 

 

Полипы (Синдром Пейтца-Егерса)

— 

наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием полипов ЖКТ, пигментации кожи и/или слизистых оболочек. Заболевание относится к числу аутосомно-доминантных. Частой локализацией полипов является тонкая кишка, но они встречаются также в желудке и толстой кишке. Полипы реже солитарные, чаще множественные, в количестве до нескольких десятков.

 Макроскопически напоминают аденомы сходного размера. Полипы могут быть крупными и достигать 5 см в диаметре. Крупные полипы имеют ножку, их поверхность гиперемирована и эрозирована. Верхушка дольчатая с белесоватой окраской.

Индекс качественности полипов Пейтца -Егерса приближаетс к 100%.

Увеличивающиеся показатели заболеваемости коло-ректальным раком заставляют обратить пристальное внимание на диагностику и лечение предраковых состояний. Полипы занимают одно из основных мест среди коло-проктологических предраковых процессов. Наиболее эффективным методом диагностики являются колоноскопия, позволяющая обеспечить своевременное выявление и удаление всех найденных образований.

 

 

 

Эндоскопическое отделение 
Зав. эндоскопическим отделением Стахиевич В.А.
Врач-эндоскопист Жогал Е.П.