Уважаемые посетители сайта! У нас Вы можете заказать платный талон к стоматологу, офтальмологу и мануальному терапевту!
Russian English
Russian English

Платные услуги:
Время работы 8-16:30 (обслуживание клиентов, прием телефонных звонков до 16:00)
+375 (17) 345-32-71
+375 (44) 552-46-72
+375 (44) 552-48-37

Регистратура:
приемного отделения
+375 (17) 345-35-09

отделения лазерной микрохирургии
+375 (17) 341-64-71

Справка:
+375 (17) 345-30-46 

офтальмологического консультативно-диагностического отделения
+375 (17) 371-00-49
+375 (29) 251-51-99
для детей
+375 (17) 240-23-48
Прием телефонных звонков
с 15:00 до 16:00-(ПН-ПТ)

Осложнений при катетеризации сердца

  1. Пациента: возраст, пол, тяжесть поражения (стеноз ствола, тяжелая степень стеноза аорты, сниженная функция левого желудочка и др.), клинической картины (ИМ, кардиогенный шок и др.)
  2. Типа вмешательства (диагностическая катетеризация, стентирование и др.) и наличия необходимого оборудования
  3. Опыта хирурга. Использование современного оборудования у большинства пациентов даёт возможность получить хорошие результаты даже в руках относительно неопытных хирургов. При наличии современного оборудования и медикаментов, большого хирургического опыта у оператора частота осложнений очень низка.

Правильная оценка риска возникновения и вероятной тяжести осложнений дает возможность принять дополнительные меры для профилактики либо снижения риска, быстро распознать их развитие и провести правильные последовательные действия для коррекции. Профилактика всегда является главным приоритетом, так как лучше избегать неприятностей, чем выбираться из них.

Смерть. С 1960х годов частота смертельных осложнений при проведении катетеризации сердца значительно снизилась, при том что значительно увеличилось количество проводимых интервенционных вмешательств. Так, основными факторами риска, увеличивающими смертность при проведении катетеризации сердца, являются: возраст, стеноз ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое поражение сердца, сниженная функция желудочков, тяжелая сердечная недостаточность, поражение клапанов сердца.

Смертность при стволовом поражении в 20 раз выше, чем при одно сосудистом. Т.к. около 7% пациентов, проходящих диагностическую коронарографию, имеют значительное поражение ствола, ангиография должна начинаться с аккуратной интубации устья левой коронарной артерии и раннего определения стволового поражения через падение инвазивного давления. При стволовом поражении, даже, казалось бы, такие незначительные осложнения как вазовагальные реакции и аритмия, могут вызвать фатальный исход. В зависимости от состояния пациента принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30%) так же имеют в несколько раз больший риск смертельного исхода, особенно если снижение фракции выброса ассоциируется с низким систолическим давлением (менее 100 мм.рт.ст.) и давление заклинивания легочной артерии более 25 мм.рт.ст.. При наличии выраженной сердечной недостаточности перед проведением коронарографии необходимо принять меры для стабилизации гемодинамики.

Т.к. для интервенционных вмешательств используются более агрессивные катетеры, суперселективная канюляция пораженной коронарной артерии и кратковременное прерывание коронарного кровотока, они имеют большую частоту осложнений, в том числе смертельных.

Острый инфаркт миокарда. Хотя транзиторная ишемия миокарда во время диагностической катетеризации явление частое, острый инфаркт миокарда является редким, но тяжелым осложнением. Частота возникновения ИМ при коронарной ангиографии варьирует от 0.06 до 0.25%. Основными факторами, способствующими развитию ИМ во время ангиографии, являются: распространенность коронарного поражения (при поражении ствола 0.17%, при однососудистом поражение 0.06%), клинические проявления (нестабильная стенокардия или недавний субэндокардиальный инфаркт и др.) и наличие инсулинозависимого диабета.

Во время ЧКВ ИМ развивается как следствие нескольких основных механических осложнений: диссекция, тромбоз, воздушная эмболия, антеградное расслоение аорты, «snowplow»(снегоуборочная) окклюзия боковой ветви, синдрома «no-reflow», экстравазальное сдавление.

Диссекция - наиболее частая причина острой окклюзии. Введение контраста – причина диссекции при ангиографии, манипуляции проводником или баллонная дилатация при ЧКВ. Со значительным улучшением техники чрезкожного коронарного вмешательства и совершенствованием оборудования, прежде всего расширением использования стентов вместо баллонной ангиопластики, значительно снизилась необходимость в экстренном коронарном шунтировании, не смотря на значительно возросшее количество сложных случаев. До использования стентов острая окклюзия сосудов в результате диссекции при ЧКВ развивалась в 2-14%.

Расслоение может быть благоприятным, без какого-либо гемодинамического эффекта, или может полностью закрыть просвет артерии. Факторами, определяющими прогноз после расслоения, являются: длина повреждения и сохранность антеградного кровотока. Наличие клапана в просвете артерии, линейное или спиральное затекание контраста за пределы просвета сосуда указывыют на расслоение.

Острый тромбоз. Даже при безупречных технических аспектах ЧКВ существует вероятность острого тромбоза вследствие неуправляемой агрегации тромбоцитов часто с сопутствующим сосудистым спазмом. Вероятность особенно высока у больных с ОКС, поражениями с тромбами, продленными и диффузными поражениями, в дегенеративных венозных шунтах. После стентирования острая окклюзия вследствие подострого тромбоза наблюдается, если есть неполное прилегание стента к стенке сосуда.

Тромб распознается как прогрессивно увеличивающееся или подвижное внутрисосудистое просветление, окруженное контрастом. Во время ЧКВ любое воздействие инструментами на артериальный сегмент может разрушить целостность эндотелиального барьера и вызвать формирование тромба. Появление тромба не является причиной проблемы, это эффект любого механического повреждения. Поэтому конкретное лечение должно быть обращено к таким механическим проблемам, среди которых: разрыв бляшки, расслоение, обнажение интимы из-за сильного воздействия стентом, дистальное повреждение кончиком проводника.

Интрамуральная гематома. Весьма часто после раздувания баллона наступает разрушение атеросклеротической бляшки, включая разрыв vasa vasorum, что приводит к формированию гематом внутри бляшки, вокруг нее и внутри миокарда. Степень компрессии, с которой эти гематомы воздействуют на кровоток, зависит от их размеров. Лечение состоит в стентировании гемодинамически значимо суженного сегмента.

Синдром «no-reflow». Определяется как застой контраста в дистальном русле без явной проксимальной обструкции. Причинами являются, главным образом, эмболии атероматозным материалом (рыхлым детритом), отягощенные микроэмболизацией тромбами, богатыми тромбоцитами, которые высвобождают вазоактивные агенты (например серотонин), что приводит к интенсивному вазоспазму артериол в дистальном сосудистом русле. Летальность среди пациентов, у которых развился синдром «no-reflow», составляет 8%.

Воздушная эмболия. Частота воздушной эмболии должна практически равняться нулю, если тщательно соблюдать все меры по обеспечению безопасности. Маленький воздушный эмбол рассеивается. Если перекрывается коронарная артерия развивается клиника острого инфаркта миокарда с подъемом ST, кардиогенный шок, желудочковые аритмии. Окклюзия мелкого сосуда обычно ассоциируется с дискомфортом в груди, бледностью, тошнотой.

Цереброваскулярные осложнения. Транзиторная ишемическая атака и инфаркт мозга, приходящая или постоянная слепота - редкие осложнения, которые могут возникнуть во время интервенционных вмешательств. По последним исследованиям частота возникновения ишемического инфаркта составляет 0.07%. Факторы риска развития цереброваскулярных осложнений: возраст старше 80, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации, шунтирование v.saphena, применение антикоагулянтов и тромболитиков, диабет в анамнезе, длительные вмешательства, многочисленная смена катетеров и проводников в корне аорты, использование направляющих катетеров с проводниками больше 0.035 inch. Основная причина осложнений – это эмболия атероматозным материалом, эмболия при проведении тромбаспирации, хотя имеют место быть и геморрагические осложнения. Большинство неврологических и нейроофтальмологических осложнений вызываются эмболами, образующимися при разрушении бляшек на стенке корня аорты. Реже эмболы происходят из камер сердца, коронарных артерий, поверхности сердечных клапанов, а так же возможна воздушная эмболия.

Осложнения сосудистого доступа. Наиболее частые осложнения катетеризации сердца – это осложнения сосудистого доступа: сосудистый тромбоз, дистальная эмболия, диссекция, развитие псевдоаневризмы, артериовенозной фистулы, ретроперитонеальной гематомы, нейропатии. Осложнения лучевого и брахиального доступа в основном тромботические, тогда как феморальный доступ чаще имеет геморрагические осложнения.

Гематома. Частота осложнения составляет 1-3% и увеличивается у женщин, при возрастании диаметра интродьюсера, уровня антикоагуляции, а также при избыточной массе тела пациента и с возрастом. Обычно гематома разрешается в течение 1-2 недель. Хирургическое лечение показано в случае особо крупных гематом, гематом, сдавливающих соседние структуры, а также в случае пульсирующей и нарастающей гематомы.

Ретроперитонеальное кровотечение. Редкое, но тяжелое осложнение с высоким уровнем смертности (6,6%). Развивается при пункции бедренной артерии выше паховой связки, травме или перфорации нижней эпигастральной артерии, а также в редких случаях при пункции общей бедренной артерии. Лучшая профилактика ретроперитонеального кровотечения – тщательный выбор места пункции и аккуратное продвижение проводников. Протекает бессимптомно, пока не наступает декомпенсация и появляются острой кровопотери, возможно появление боли в спине на стороне пункции. Лечение: возмещение объема, трансфузия, при необходимости хирургическое вмешательство.

Артерио-венозная фистула. Редкое осложнение, частота менее 0,4%. Мелкие АВФ асимптомны и закрываются самостоятельно. Большие протекают с симптомами гиперсистолической сердечной недостаточности и требуют хирургической коррекции.

Острый артериальный тромбоз. Наблюдается у 0,1% пациентов. Развивается чаще при радиальном доступе, когда полностью перекрывается просвет артерии, а также при катетеризации поверхностной бедренной артерии вместо общей, у пациентов с мелкими бедренными артериями (диабет, поражение периферических сосудов, женщины), а также когда проводилась длительная механическая компрессия после процедуры. Если во время проведения операции появилась боль в конечности, бледность, отсутствие дистальной пульсации, снижение сенсорной и моторной функции, и эти симптомы не корригируются извлечением интродьюсера, имеет место диссекция, острый тромбоз, или дистальная окклюзия эмболом. Необходима консультация сосудистого хирурга.

Ложная аневризма. Частота 1-3%. Основная причина – непреднамеренная пункция поверхностной бедренной артерии. Диагноз подтверждается при помощи УЗИ. Обычно ложные аневризмы до 3см закрываются самостоятельно. При аневризмах больших размеров (более 3см), потребности в длительной антикоагулянтной терапии прибегают к механической компрессии, введении тромбина в ее просвет, при неуспехе показано хирургическое лечение.

Нейропатия. Редкое осложнение феморального доступа. Возникает при непосредственной травме нерва, при компрессии его гематомой или при длительной механической компрессии с целью достижения гемостаза.

Аритмии. Различные нарушения проведения могут возникнуть во время проведения диагностической или терапевтической катетеризации сердца. Т.к. некоторые аритмии (асистолия или желудочковая фибрилляция) требуют немедленного вмешательства, а другие (предсердная фибрилляция) могут вызвать гемодинамическую декомпенсацию у некоторых пациентов, необходимо проводить постоянный мониторинг ЭКГ и АД. Необходимое оборудование для лечения аритмий (дефибриллятор, временный кардиостимулятор, антиаритмические препараты) должно быть в немедленной доступности в любом ангиографическом кабинете.

Желудочковая фибрилляция и тахикардия наиболее часто развиваются при введении контраста (особенно высокоосмолярного) в правую коронарную артерию. Так же часто причиной желудочковых аритмий может быть катетеризация правого или левого желудочка или интубация маленькой ветки (чаще септальной ветки ПМЖВ). В этом случае проводник или катетер должен быть немедленно извлечен и правильно позиционирован. Так же желудочковые тахикардии могут возникнуть при передаче через проводник электрических токов. Тактика: при желудочковой фибрилляции необходимо немедленно провести дефибрилляцию согласно алгоритму, если фибрилляция резистентна к дефибрилляции (характерно для трансмуральной ишемии и раннего периода инфаркта миокарда), необходимо начать проведение реанимационных мероприятий (интубация, ИВЛ) ввести 300 мг амиодарона внутривенно, скорректировать К, Mg.

Предсердные аритмии. Предсердная эсктрасистолия чаще возникают при движении катетера из правого предсердия в верхнюю полую вену или сгибания катетера в правом предсердии и обычно проходит после изменения положения катетера. Трепетание и мерцание предсердий имеют тенденцию к самостоятельному разрешению и обычно протекают доброкачественно во время катетеризации сердца. Но у пациентов с митральным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, дисфункцией левого желудочка могут вызвать гипотензию. Если возникли серьезные гемодинамические осложнения, лучшим вариантом лечения является кардиоверсия, так же бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Брадиаритмии были достаточно частым осложнением коронарной ангиографии, особенно в конце введения контраста в правую коронарную артерию при введении высокоосмолярного контраста. При использовании низкоосмолярного контраста частота значительно уменьшилась. Однако при возникновении брадикардии наиболее простым способом лечения является сильный кашель пациента. Если брадикардия сохраняется, появляется гипотензия, тошнота потливость – это свидетельствует о развитии вазовагальной реакции.

Блокада проведения нередкое осложнение. В основном блокады правой ножки развиваются при катетеризации правого сердца и не представляют опасности, если нет уже имеющейся блокады левой ножки, результатом чего может стать асистолия. Так же при возникшей блокаде левой ножки (обычно при прохождении аортального клапана) при уже имеющейся блокаде левой ножки пучка Гиса. При развитии полной блокады обычно необходима постановка временного кардиостимулятора, так же сильный кашель может поддержать циркуляцию крови, внутривенное введение атропина обычно не имеет эффекта.

Аллергические и анафилактические реакции. Во время катетеризации сердца аллергические и анафилактические реакции вызывают: местные анестетики, контраст, протамин сульфат. На йодсодержащий контраст аллергическая реакция развивается приблизительно в 1% случаев. В зависимости от тяжести реакция может быть легкой (кашель, крапивница, тошнота, рвота, головокружение), средней тяжести (брадикардия, бронхоспазм, боль в груди, гипертензия или гипотензия, тахикардия) и тяжелой (шок, ларингоспазм, отек Квинке, аритмии, отек легких). Премедикация рекомендована у пациентов с аллергическим анамнезом (преднизалон, димедрол, Н2 блокаторы). У пациентов с сильной аллергической реакцией на контраст в анамнезе рекомендовано использование неионного контраста.

Контрастиндуцированная нефропатия, острая почечная недостаточность. Обратимое или необратимое повреждение почек – это серьезное осложнение катетеризации сердца. Возможный механизм контрастиндуцированной нефропатии: повышение проницаемости клубочков для протеинов, прямое повреждение канальцев, обструкция канальцев. Как минимум у 5% пациентов есть приходящее повышение креатинина после ангиографии. У пациентов с диабетом, уже имеющейся почечной дисфункцией в анамнезе, миеломной болезнью, гиповолемией, терапией ингибиторами АПФ, НПВС частота развития нефропатии около 50%.

Перфорация сердца и крупных сосудов. Перфорация камер сердца, коронарных сосудов, а также крупных внутригрудных сосудов – очень редкое осложнение при диагностической коронарографии. А вот использование гидрофильных проводников, жестких проводников, агрессивных атерэктомических технологий для интервенционных вмешательств, приводит к повышению риска перфораций.

Как исход перфорации может сформироваться псевдоаневризма, периваскулярная гематома, артериовентриклярная фистула или гемоперикард.

Легочная недостаточность.

Проблемы, связанные с вентиляцией и оксигенацией – не редкость в ангиографическом кабинете. Основные причины развития легочной недостаточности это: отек легких, аллергическая реакция, чрезмерная седация. Постоянный мониторинг сатурации пульсоксиметром обязательное условие проведения катетеризации сердца.

Отек легких развивается как результат большого введения контраста у пациентов с недостаточностью левого желудочка, с аортальным стенозом, с почечной недостаточностью, а так же как аллергическая реакция на контраст и с симптомами острого инфаркта миокарда.

Вазовагальные реакции. Эмоциональное возбуждение, дегидратация, болевые стимулы, голодание - причины частых вазовагальных реакций, которые встречаются в 2-3% случаев. Резкая слабость, головокружение, гипотония, потливость, тошнота, брадикардия – симптомы вазовагальной реакции. Тампонада сердца может протекать с такими же симптомами и так же стремительно только с тахикардией. Большинство (80%) таких реакций развивается во время сосудистого доступа, меньшее количество при извлечении интродьюсера. Это подчеркивает необходимость седации и хорошей местной анестезии.

Инфекционные осложнения. Инфекционные осложнения встречаются крайне редко. Но бактериемия была отмечена после длительных интервенционных вмешательств. Если повторное вмешательство проводиться ранее чем через две недели, то рекомендовано использовать феморальный доступ с другой стороны, т.к. было отмечено увеличение инфекционных осложнений при раннем использовании феморального доступа с одной стороны.

Инородные тела. Хотя современные проводники достаточно прочны и надежны, но возможны ситуации, когда использованное оборудование используется за пределами технических особенностей. Например, многократное вращение проводника в одном направлении при застрявшем кончике в ТХО или когда стент не может пройти через место окклюзии и сбрасывает баллон доставки при попытке его достать. Хирург должен быть осведомлен о технических особенностях оборудования.

Заключение

Современные технологии, фармакотерапия значительно увеличили безопасность при проведении диагностической ангиографии и интервенционных вмешательств. Большой опыт хирурга, понимание проводимых вмешательств, планирование последовательности действий и оценка риска осложнений для каждого конкретного пациента с целью принятии профилактических мер, т.е. персонализированный подход, позволили приблизиться к минимальному количеству возникающих осложнений, особенно с тяжелыми последствиями. Однако осложнения будут возникать у каждого хирурга. Поэтому крайне важно, чтобы оператор был знаком с возможными осложнениями, патогенезом и способами их коррекции.

Бровка Сергей Сергеевич
врач – рентгеноэндоваскулярный хирург

Мы на карте

Справка
+375 (17) 345-30-46

Регистратура приемного отделения для экстренных больных
+375(17) 345-35-09

Регистратура платных услуг
+375 (44) 552-48-37
+375 (44) 552-46-72
+375 (17) 345-32-71

Есть вопросы? Спрашивайте!