Крапивница

Крапивницы – это причинно-разнообразная группа заболеваний и состояний, объединенных основным симптомом и первичным кожным элементом – волдырем, возникающим в результате отека сосочкового слоя дермы. Причиной волдырной реакции и зуда является высвобождение медиаторов в очагах. Основным является гистамин.

Часто бывает трудно определить причину и механизм развития при отдельных случаях крапивницы и многие случаи остаются идиопатическими. Появление на протяжении 6 недель ежедневно или почти ежедневно симптомов крапивницы – период времени для разделения острой и хронической крапивницы. В свою очередь, хроническая крапивница подразделяется на два основных подтипа: хроническая аутоиммунная и хроническая идиопатическая. Кроме того, в отдельную группу выделяют физические крапивницы (дермографическая, солнечная, аквагенная, холодовая, холинергическая, вибрационная, замедленная от давления).

Острая крапивница – волдыри, возобновляющиеся в течение менее 6 недель. Отдельные очаги обычно разрешаются до 24 часов. Чаще страдают дети, и часто в связи с атопией. У 20–30% пациентов острая крапивница переходит в хроническую или рецидивирующую крапивницу. Этиологически идиопатическая острая крапивница наблюдается примерно у 50% пациентов, в связи с инфекциями верхних дыхательных путей – у 40%, от лекарств – у 9%, пищевая – у 1%. Острую крапивницу вызывают продукты питания, лекарства (наиболее значимы β-лактамные антибиотики), насекомые, контакт с внешними агентами или паразиты. Опиаты, миорелаксанты, радиоконтрастные агенты и ванкомицин часто вызывают крапивницу посредством прямой дегрануляции тучных клеток и высвобождения провоспалительных ме-диаторов. Острая крапивница может быть при сывороточной болезни, реакции переливания крови, вирусных или бактериальных инфекциях. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызвать острую крапивницу через влияние на метаболизм арахидоновой кислоты. Из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, которые ведут к возникновению клинических проявлений крапивницы.

Хроническая крапивница (ХК) определяется как развитие кожных волдырей, которые появляются почти ежедневно более 6 недель, с отдельными обострениями продолжительностью от 4 до 36 часов. Симптомы могут привести к ухудшению качества жизни. Кроме того, установление причинно-следственной связи затруднено и многие случаи остаются идиопатическими. На физические крапивницы приходится примерно 35% всех случаев хронической крапивницы, в то время как уртикарный васкулит составляет около 5%. Еще реже хроническая крапивница вызывается инфекцией или псевдоаллергией. Хотя многие случаи хронической крапивницы остаются как идиопатические, последние данные свидетельствуют о том, что значительная часть так называемой идиопатической крапивницы может иметь аутоиммунную этиологию.

Аутоиммунная крапивница. Поводом к предположению, что у некоторых пациентов с крапивницей и ангиоотеком имеется аутоиммунное состояние, стало выявленное повышение уровня антитиреоидных антител. У 30–50% пациентов с хронической крапивницей обнаружены аутоантитела к альфа-цепи высокоаффинного IgE -рецептора и иммуноглобулины класса Е на поверхности тучных клеток и базофилов. Хроническая крапивница, опосредованная действием функциональных аутоантител, считается аутоиммунной.  По клиническим признакам аутоиммунная крапивница характеризуется более тяжелым течением, более высокой частотой ангиоотека, плохой восприимчивостью к стандартным методам терапии. Многие авторы считают аутоиммунную крапивницу синдромным заболеванием, в структуру которого входят другие аутоиммунные заболевания. Наиболее часто встречается аутоиммунный тиреоидит (высокий уровень АтТПО и АтТГ). Частота аутоиммунных поражений щитовидной железы у пациентов с хронической крапивницей достигает 57% [7, 14, 21]. Диагностические критерии для аутоиммунной крапивницы [8]: повышенный уровень антитиреоидных антител; низкий уровень гистамина периферической крови; сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями; семейный анамнез.

Контактная крапивница (КК) определяется как развитие волдырей крапивницы на местах контакта внешнего агента с кожей или слизистой оболочкой. КК могут быть аллергические (с участием IgE) и неаллергические (IgE -независимые). IgE -опосредованная аллергическая контактная крапивница возникает у лиц, чувствительных к аллергенам окружающей среды, таким как травы, животные, продукты, или к профессиональным аллергенам, таким как латексные перчатки у медицинских работников. Неаллергическая контактная крапивница возникает в результате прямого воздействия агента на кровеносные сосуды. Примеры прямого воздействия веществ на сосуды: сорбиновая кислота при применении в области глаз, коричный альдегид в косметике и химические вещества из крапивы, которые включают гистамин, ацетилхолин и серотонин.

Физическая крапивница из различных крапивниц расстройства, вызываемые физическими крапивницами (ФК), могут повлиять на качество жизни наиболее сильно. Поражения при ФК обычно локализуются в вынужденной области и разрешаются в течение 2 часов, за исключением отсроченной от давления и дерматографизма с задержкой. Если пациент имеет в анамнезе волдыри продолжительностью менее 1 часа, следует рассмотреть наличие физической крапивницы. Симптоматический дерматографизм – наиболее распространенная форма физической крапивницы, не связанная с системным заболеванием, атопией, пищевой аллергией или аутоиммунным заболеванием. Отсроченная крапивница от давления может сопровождаться системными симптомами, такими как недомогание, гриппоподобные симптомы и артралгии. Отсроченная крапивница от давления отличается развитием глубоких эритематозных вздутий на участках постоянного давления на кожу после задержки от 30 минут до 12 часов. Многие пациенты с отсроченной крапивницей от давления имеют также хроническую идиопатическую крапивницу. Холинергическая крапивница – второй наиболее распространенный тип физической крапивницы – характеризуется волдырями в ответ на физическую нагрузку, горячие ванны или внезапный эмоциональный стресс. Высыпания проявляются в виде характерных мелких (диаметром 1–2 мм) зудящих волдырей, окруженных зоной эритемы. Адренергическая крапивница, в отличие от холинергической крапивницы, характеризуется побледнением и вазоконстрикцией кожи вокруг небольших розовых волдырей. Другие категории физической крапивницы: холодовая, солнечная, аквагенная, крапивница от давления и вибрационный отек Квинке. Холодовая крапивница развивается после воздействия пониженной температуры окружающей среды или прямого контакта с холодными предметами. Если охлаждению подвергается все тело во время купания, возможно развитие гипотензии, потеря сознания. Солнечная крапивница проявляется в форме зуда, эритемы, волдырей и иногда ангиоотека в течение нескольких минут после воздействия солнца или искусственного источника света. Головная боль, обморок, головокружение, тошнота являются системными признаками заболевания. У половины пациентов с этой формой крапивницы в анамнезе имеется атопия. Аквагенная крапивница возникает в результате контакта с водой любой температуры. Высыпания имеют форму небольших волдырей. Пациентов с аквагенной крапивницей необходимо обследовать на наличие гематологического заболевания (истинная полицитемия). Крапивница и ангиоотек как форма непереносимости аспирина может проявляться у здоровых индивидуумов или у пациентов с бронхиальной астмой или аллергическим ринитом.  В отличие от ХК, поражения при УВ, как правило, дольше чем 24 часа и связаны со жжением и болью в дополнение к зуду. Для УВ характерны пурпура или петехии на местах волдырей. У пациентов с подозрением на УВ гистологическое исследование образца биопсии кожи обычно имеет признаки лейкоцитокластического васкулита. УВ встречается редко, у 1–10% пациентов с хронической крапивницей. УВ, как правило, является одним из компонентов хронического системного заболевания, такого как системная красная волчанка, синдром гипокомплементарного УВ, синдром Шегрена или смешанная криоглобулинемия [4, 23].

Применение стандартных «гипоаллергенных диет» при крапивнице не рекомендуется. Строгая диета возможна с диагностической (не лечебной) целью на небольшой промежуток времени для выявления причинно-значимых пищевых продуктов. Однако пациентам с идиопатической крапивницей следует избегать пищевых продуктов, содержащих гистамин и гистаминолибераторы: цитрусовые, папайя, клубника, ананас, орехи, помидоры, шпинат, шоколад, яичный белок, квашеная капуста, шпинат, баклажаны, томатный кетчуп, белое и красное вино, пиво, шампанское, треска, сардины, тунец, сельдь, сыры гауда, камамбер, эмменталь, швейцарский, пармезан, колбасы салями, ветчина, пищевые добавки, специи. Они не являются причинным фактором, но могут ухудшать течение заболевания при чрезмерном употреблении. К гистаминолибераторам относятся и некоторые лекарственные препараты, которые тоже иногда приводят к обострению заболевания: миорелаксанты, наркотические вещества (тиопентал), анальгетики (морфий, НПВП, аспирин), местные анестетики (прилокаин), антиаритмические (верапамил), антибиотики (цефуроксим, клавулановая кислота, изониазид), муколитики (ацетилцистеин, амброксол), антагонисты Н2 -рецепторов (циметидин).

Крапивница может быть диагностирована на основании клинических проявлений без обширного лабораторного исследования и может быть классифицирована как идиопатическая после исключения аллергических, инфекционных, физических и связанных с лекарствами причин. Анамнез и клинический осмотр имеют решающее значение, в то время как неориентированное лабораторное обследование, как правило, бесплодно.

Основой лечения крапивницы являются общие меры по предотвращению или устранению триггеров и фармакотерапия.

 

Отделение профпатологии и аллергологии РЦП

Врач-аллерголог-иммунолог Грушевская Светлана Владимировна