Деформирующий артроз крупных суставов

 

Под деформирующим артрозом понимают хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, при котором происходит разрушение и истончение суставной хрящевой ткани.

Этиология первичного артроза

Этиология вторичного артроза

 

Патогенез

В патогенезе развития артроза первое место занимает фактор нарушения питания хряща. Наступающие в последующем изменения в хряще ведут к снижению его устойчивости даже к обычной нагрузке. Они приводят к появлению различных видов ограничения движений в больном суставе.

При вторичном артрозе дегенеративный процесс развивается уже в травмированном хряще. Развитие артроза после травм идет через воспаление, артрит и синовит. В этих случаях для формирования артроза необходимо всего 4-5 месяцев.

1 стадия

Характеризуется быстрой утомляемостью конечности, «скованностью» мышц. Только некоторые отмечают умеренное ограничение движений в суставе из-за скованности. При некоторых  артрозоартритах, которые начинаются с патологического процесса в синовиальной оболочке, заболевание может начинаться с болевого и воспалительного синдрома. Нередко симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что многие даже не обращают на них особого внимания. 

Рентгенологически в этой стадии развития болезни выявляется сужение суставной щели за счет хондролиза и возможен легкий, не всегда выявляющийся, субхондральный склероз.

 

 

2 стадия

Характеризуется нарастанием ограничения движений. Обычно боли возникают в начале ходьбы – «стартовые боли». Они появляются из-за того, что во время первого шага основная нагрузка приходится на самый патологически измененный участок нагружаемой части суставной поверхности. Затем нагрузка при движениях более или менее распределяется равномерно на всю суставную поверхность, и боли могут полностью исчезнуть или заметно уменьшится до такой степени, что не мешают больному преодолевать даже значительные расстояния. Однако, с течением времени, особенно после продолжительной нагрузки, к концу рабочего дня боли усиливаются, но после отдыха могут вовсе исчезнуть. Появляется деформация сустава, гипотрофия мышц, контрактура, хромота. 

Рентгенологически выявляется значительное сужение суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, выявляются  остеофиты в местах наибольшей нагрузки. 

 

К конечному этапу этой стадии развития болезни болевой синдром может иметь волнообразное проявление: периоды усиления болей сменяются различными по продолжительности периодами значительного снижения интенсивности болей или полным их исчезновением. Как правило, такое проявление боли связано с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, т.е. с развитием хронического рецидивирующего синовита.

3 стадия

Характеризуется значительным ограничением подвижности в суставе, зачастую выражена сгибательная контрактура.  Боли сохраняются в покое, не проходят после отдыха. Возможна нестабильность сустава. При локализации процесса в суставах нижних конечностей к этому времени люди самостоятельно ходить не могут и прибегают к помощи трости или костылей.

Рентгенологически – суставная щель почти полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирована, выражены краевые разрастания. Основным рентгенологическим признаком этой стадии развития болезни является появление множественных кист в субхондральных зонах суставных поверхностей

 

Деформирующий коксартроз

Тазобедренный сустав — наиболее частая локализация вторичного артроза и составляет около 50%. Начальные стадии коксартроза протекают бессимптомно. Только у некоторых людей отмечается уменьшение силы мышц бедра, их быстрая утомляемость при ходьбе и в положении стоя.  Боли могут возникать в начале ходьбы или после длительного сидения, при поднятии тяжести.  По мере усугубления процесса нарастает интенсивность болей. Они успокаиваются или полностью исчезают в покое и нарастают при малейшей нагрузке.  В далеко зашедших случаях – становятся постоянными, иногда усиливаются ночью. Боли распространяются в область коленного сустава, в области паха, ягодиц, поясничной области.  Возможна блокада тазобедренного сустава в виде внезапного болезненного «заклинивания» сустава. Движения затем самостоятельно восстанавливаются. Нарушение функции сустава также нарастает медленно, по мере усугубления процесса: вначале скованность и быстрая утомляемость мышц перерастает в выраженное нарушение движений с образованием контрактур. Появляется хромота. Человек с трудом надевает носки, садится в городской транспорт, рано теряет трудоспособность. В конечном итоге коксартроз приводит к полной обездвиженности сустава с перекосом таза, нередко с боковым искривлением позвоночника. 

Рентгенологическое обследование таза и тазобедренных суставов   подтверждает диагноз и устанавливает (подтверждает) степень тяжести имеющейся патологии

 

Деформирующий гонартроз

Локализация артроза в коленном суставе занимает второе место. Среди всех заболеваний коленного сустава у взрослых пациентов составляет более 50%. В отличие от коксартроза, гонартроз протекает более легко. III-й стадии достигает только 15-17% всех болеющих, у половины из них процесс задерживается на 1-й ст. развития. Даже в тяжелых случаях редко приводит к полной потере трудоспособности.

 

Лечение

Людям с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава.

• следует избегать продолжительной ходьбы, длительного стояния на ногах или пребывания в одной позе;
• не следует носить тяжести;
• при выраженном болевом синдроме во время ходьбы необходимо пользоваться тростью или ходить с помощью костылей;
• следует применять манжетное вытяжение с грузом по оси ноги 2-3 кг;
• при резких болях можно применять фиксацию сустава гипсовой повязкой на 2-4 недели, но при этом еще больше ограничиваются движения, а контрактуры усугубляются.

Средства микроциркулярного воздействия применяются для восстановления системы микроциркуляции.  С этой целью применяют различные средства: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовита в течение 3-х недель. При развитии воспаления в тканях сустава лучше использовать средства, инактивирующие кининовую систему - контрикал, залол, трасилол и др.

Обезболивающая и противовоспалительная терапия. Наиболее распространенным препаратом этой группы является аспирин. Он обладает противовоспалительным, обезболивающим эффектом, улучшает микроциркуляцию. С этой же целью применяют анальгин, бутадион. Фепразон является наиболее перспективным препаратом этой группы, т.к. почти не оказывает воздействия на желудочно-кишечный тракт и может назначаться даже при язвенной болезни желудка. В ряду с ним стоит кетанов.  Весьма эффективны нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, напроксен, вольтарен, диклофенак. 

Базизные антиартрозные препараты способны улучшать обмен суставных хрящей. К ним относят: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин и др. Последний способен усиливать регенерацию хрящевой ткани после травм и дистрофических процессов. Десенсибилизирующие препараты назначаются во всех стадиях артроза. 

Внутрисуставное введение лекарственных препаратов получило широкое распространение. Чаще всего вводят гармональные препараты (гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан и др.), которые оказывют противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, но могут усугублять дегенерацию хряща. Поэтому их предпочитают вводить при тяжелых формах развития болезни. На более ранних стадиях болезни предпочтительно внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (остеонил, хай-флекс, го-он и др.).

Воздействие на симпатическую нервную систему достигается блокадами нервных стволов, узлов и сплетений, которые направлены на устранение болей и снятие мышечного спазма с последующим увеличением амплитуды движений в суставах.

Физиотерапевтические методы лечения направлены на стимулирование обменных и трофичесих процессов, восстановление микроциркуляции, активизации процессов восстановления и уменьшение дистрофических процессов. При назначении ФТЛ учитывается стадия заболевания. В начальных стадиях артроза без явлений синовита назначают для стимуляции обменных процессов индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ, ультразвуковую терапию, радоновые, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны, грязелечение. При этом следует учитывать, что у больных с обострением синовита тепловые процедуры могут усиливать болевой синдром. В этих случаях назначают фонофорез или электрофорез анальгина, апифора, гидрокортизона, салицилата натрия, папаверина. Для стимуляции обменных процессов в хряще назначают электрофорез цинка, лития, серы. Аналгезирующим эффектом обладают УФ-облучение, синусоидальные, диадинамические токи, ультразвук. Местно применяют компрессы с камфорным спиртом, раствором димексида, повязки с вазелином, троксевазином. ЛФК и массаж стимулируют кровообращение, тканевой обмен и способствуют улучшению функции сустава. При обострении синовита ЛФК и массаж не показаны.

Оперативное лечение

Рекомендуется при 3 ст. заболевания. Основная цель оперативного лечения -  ликвидация болевого синдрома, возвращение подвижности в суставе, восстановление оси и опороспособности конечности. При вторичных артрозах оперативное лечение нередко является первым мероприятием уже в начальной стадии процесса с целью прерывания причин заболевания в начальных стадиях. Характер оперативных вмешательств зависит от этиологии артроза, его стадии и локализации.

При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (хирургическая операция, нацеленная на полное обездвиживание пораженного сустава), различные виды артропластических оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и впадины, эндопротезирование суставов.

 

Врач-интерн
хирургического отделения №1
Жучкова Д.А.