20.02.2025г.

3-е хирургическое отделение
 Врач – хирург. (зав. отделением ) 
Черноморец   В.В.  

Полипы желудка - доброкачественные эпителиальные опухоли различного генеза, выступающие в просвет желудка.

Выделяют аденоматозные полипы, считающиеся истинными новообразованиями, и гиперпластические полипы, которые включают в группу опухолеподобных процессов.

Диагностика полипов основана на их эндоскопическом обнаружении и гистологическом исследовании.

Полипы (особенно аденоматозные) относят к предраковым состояниям. В связи с этим основной тактикой лечения является их удаление.

• Эпидемиология полипов желудка

Полипы желудка встречаются довольно часто. По данным аутопсий, полипы желудка обнаруживают в 0,3-1,1% случаев. При гастроскопии полипы выявляют еще чаще - у 0,7-6,6% обследованных.

Полипы желудка более чем в 70% случаев располагаются в выходном отделе желудка, вторым по частоте местом поражения является тело желудка. По сводным данным, одиночные полипы встречаются в 47-50% случаев, а множественные - в 52,6%. Диффузный полипоз желудка наблюдается у 2-10% больных.

Гиперпластические полипы желудка встречаются в 16 раз чаще аденоматозных.

Полипы желудка чаще развиваются у лиц в возрасте 40-50 лет, однако могут встречаться даже у детей. Мужчины болеют в 2-4 раза чаще, чем женщины.

• Классификация полипов желудка

Современные классификации полипов желудка основываются на патоморфологическом принципе. Предлагается разделять полипы на две основные группы:

• Гиперпластические полипы желудка:
  • Гиперпластические полипы не относятся к истинным доброкачественным опухолям. Они являются следствием дисрегенераторных процессов в эпителии и образуются в результате удлинения и извитости желудочных ямок, а также очаговой гиперплазии поверхностного эпителия, обычно возникающих на фоне хронического активного H.pylori-ассоциированного гастрита.
  • Гиперпластические полипы повышают риск развития раковых заболеваний желудка. Но данный риск значительно ниже, чем наблюдается при аденоматозных полипах желудка.
• Аденоматозные полипы желудка:
  • Аденоматозные полипы являются доброкачественными опухолями из железистого эпителия, образующие папиллярные и/или тубулярные структуры с различной степенью клеточной дисплазии и атипии.
  • Аденоматозные полипы в желудке встречаются редко и имеют достаточно высокий потенциал к малигнизации. Они могут ассоциироваться с полипами толстой кишки.

Этиология и патогенез

В настоящее время нет общепризнанной концепции происхождения полипов желудка. Наиболее распространена дисрегенераторная теория, согласно которой основную роль в возникновении полипов отводят нарушению регенеративных процессов слизистой оболочки желудка, нарушению координации между пролиферацией и дифференцировкой эпителия слизистой оболочки.

Полипы желудка, как правило, развиваются на фоне атрофического гастрита с перестройкой желез и покровного эпителия, а также кишечной метаплазии.

Гиперпластические полипы возникают в результате нарушения клеточного обновления, увеличения продолжительности жизни клеток, что приводит к избыточной регенерации поверхностного и ямочного эпителия. Они не являются истинными опухолями, малигнизация гиперпластических полипов наблюдается чрезвычайно редко.

К доброкачественным эпителиальным опухолям относятся только аденоматозиые полипы. Гистологическое и гистохимическое исследования показывают неоднородность их происхождения. Железистый эпителий, образующий аденому, сохраняет до некоторой степени регионарные особенности, позволяющие выделять аденоматозные полипы желудочного и кишечного типа.

• Патологическая анатомия полипов желудка

Полипы желудка чаще всего локализуются в антральном отделе, реже в теле и проксимальном отделе желудка.

По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, сосочкообразными, грибовидными. Они могут свисать в просвет желудка на ножке либо располагаться на широком основании на стенке желудка, последняя форма должна настораживать в смысле озлокачествления, особенно если полип достиг значительной величины. Полипы имеют диаметр от нескольких миллиметров до 5 см.

Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка. О наличии полипоза говорят в тех случаях, когда полипов так много, что их трудно сосчитать.

Полипы желудка делятся на аденоматозные и гиперпластические. Гиперпластические полипы представляют собой результат дисрегенераторных процессов в эпителии и образуются в результате удлинения и извитости желудочных ямок, а также очаговой гиперплазии поверхностного эпителия. В связи с этим гиперпластические полипы относят к псевдополипам.

Гистологическая классификация аденом желудка принятая ВОЗ представлена в общей части.

Клиника и осложнения

• Основные клинические проявления полипов желудка

Полипы могут существовать бессимптомно. В подобных случаях полипы являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании желудка.

Полипы желудка чаще всего проявляются признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало заболевания постепенное. Появляется чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, ноющие боли сразу после еды или спустя 1,5-3 часа, стихающие через 2-3 часа. Боли могут, приобретать не зависящий от приема пищи характер. Аппетит может быть снижен. Больных беспокоят отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, неустойчивый стул.

• Осложнения полипов желудка
  • Малигнизация полипа.

Полипы желудка могут подвергаться малигнизации. Наиболее склоны к этому аденоматозные полипы, особенно полипы, располагающиеся на широком основании. Чаще малигнизируются полипы крупных размеров и множественные полипы, локализующиеся в теле и кардиальном отделе желудка. Особенно часто (более чем у 90% больных) наблюдается развитие рака на фоне тотального полипоза желудка.

Риск развития малигнизации гиперпластических полипов (псевдополипы) гораздо меньше, чем при наличии аденоматозных полипов.

Маллигнизация полипа наступает исподволь: отмечаются потеря аппетита, общая слабость, похудание, то есть развиваются признаки, характерные для рака желудка. Следует отметить, что начало перехода полипа в рак не удается уловить ни клинически, ни рентгенологически. Поэтому больные, у которых выявлены полипы желудка, должны находиться под систематическим динамическим наблюдением эндоскописта-онколога.

При малейшем подозрении на злокачественное превращение полипа больного следует подвергнуть оперативному лечению.

• Развитие желудочных кровотечений.

При изъязвлении полипа наблюдаются умеренные желудочные кровотечения (положительная реакция па скрытую кровь в кале), а в более выраженных случаях выявляется кровь в рвотных массах, дегтеобразный характер стула. Могут наступить обычные для кровопотери признаки: слабость, бледность кожных покровов, вторичная гипохромная анемия.

• Инфицирование полипа.

При инфицировании полипа наблюдается повышение температуры тела в результате его некроза и изъязвления.

• Нарушение эвакуации содержимого желудка.

При увеличении размеров полипов, расположенных вблизи привратника, медленно нарастают симптомы нарушения эвакуации - чувство тяжести и переполнения после еды, тошнота и рвота.

• Ущемление полипа.

Полипы, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в привратнике, вызывая приступы резких схваткообразных болей в подложечной области с иррадиацией по всему животу.

Диагностика

Полипы желудка могут быть выявлены случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании желудка, что встречается при бессимптомном течении полипов.

Полипы достаточно часто развиваются на фоне хронических воспалительных заболеваний желудка на фоне атрофического гастрита. Таким пациентам необходимо проведение регулярного эндоскопического исследования желудка с целью своевременного выявления полипов.

• Методы диагностики
  • Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует уделить внимание наличию жалоб и давности их появления. Расспросить о симптомах, указывающих на наличие осложнений (например, эпизодов появления дёгтеобразного стула или значительного снижения массы тела).

Необходимо узнать о наличии хронических заболеваний ЖКТ, результатах проводимых ранее исследований и лечения.

• Физикальное обследование

Данные физикального обследования чрезвычайно скудны.

Может отмечаться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, обусловленная анемией. При пальпации живота иногда наблюдается болезненность в эпигастральной области.

• Лабораторные методы диагностики
  • Общий анализ крови.

В анализах крови обнаруживают снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Анемия связана с кровопотерей вследствие легкой ранимости слизистой оболочки и изъязвлением полипов, а также в результате нарушения обмена железа , обусловленного ахилией.

• Биопсийное исследование.

Эндоскопическое исследование дает возможность провести прицельное взятие биопсийного материала для уточнения гистологического строения полипа и исключения малигнизации.

• Инструментальные и визуализирующие методы диагностики
• Эндоскопическое исследование

При эндоскопическом исследовании желудка хорошо видны полипы даже небольших размеров на растянутой воздухом гладкой поверхности слизистой оболочки желудка. Данное исследование дает наибольшую информацию о полипах желудка.

• Тактика диагностики при полипах желудка

Наибольшую информацию для диагностики полипов, выявления их малигнизации, дифференциации полипов с полипообразной формой рака желудка дает гастроскопия с гастробиопсией.

Окончательный диагноз устанавливают только после удаления полипа и проведения его гистологического и цитологического исследования.

Рентгенологическая диагностика позволяет лишь предположить наличие полипов. Рентгенологическое исследование желудка, как правило, назначается по другому поводу, а полипы выявляются в виде случайной находки.

В связи с тем, что аденоматозные полипы желудка могут ассоциироваться с полипами толстой кишки, таким больным необходимо проведение соответствующего эндоскопического исследования толстой кишки, особенно если при этом имеется клиническая симптоматика.

• Дифференциальная диагностика полипов желудка

Полипы желудка следует в первую очередь дифференцировать с полиповидным раком желудка.

Надежные рентгенологические и эндоскопические признаки доброкачественности полипа отсутствуют. Возможности морфологической верификации диагноза по биопсийному материалу также ограничены, поскольку несколько фрагментов не всегда гарантируют полное представление о структуре полипа. Поэтому окончательное суждение нередко выносится после гистологического исследования удаленного при эндоскопии полипа, что можно рассматривать как тотальную биопсию.

Лечение

Лечение и диспансерное наблюдение больных должны проводиться с учетом возможности малигнизации полипа.

В лечении полипов желудка применяют консервативную терапию, а также хирургические и эндоскопические виды вмешательств.

• Цели лечения
  • Удаление полипов или резекция части желудка, поражённого полипами.
  • Своевременное лечение осложнений.
• Методы лечения
  • Консервативная терапия

Консервативная терапия при полипах практически не эффективна, а учитывая вероятность малигнизации, удаление полипов следует проводить в ближайшее после их выявления время. Однако, в связи с тем, что полипы нередко возникают на фоне предшествующего гастрита, ассоциированного с H.pylori, удаление полипов следует проводить совместно с эрадикацией хеликобактериоза.

• Эндоскопическая полипэктомия

Эндоскопическая полипэктомия за последние годы стала основным методом лечения полипов.

Удаление полипов желудка производится одним из следующих способов:

• Путем механического срезания металлической петлей.
• Электроэксцизией полипа при помощи диатермической петли.
• Электрокоагуляцией биопсийными щипцами.

Из приведённых способов предпочтительнее электроэксцизия диатермической петлей, при которой удачно сочетаются режущие и коагулирующие факторы при отсечении полипов, а отсеченный полип может быть извлечен из полости желудка для гистологического исследования.

Электроэксцизия полипа желудка.

Показанием к электроэксцизии является величина полипа от 0,5 до 3 см.

Эндоскопическую полипэктомию обычно выполняют в стационаре, однако в ряде случаев небольшие полипы желудка на тонкой ножке можно удалять амбулаторно. Исключение составляют больные преклонного возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания, а также те больные, которым планируется удаление нескольких полипов за один сеанс эндоскопического вмешательства. В этих случаях целесообразно выполнение эндоскопической операции в условиях стационара.

• Противопоказанияк эндоскопической полипэктомии
  • Тяжелое общее состояние больного.
  • Угроза кровотечения (коагулопатии, портальная гипертензия, применение антикоагулянтов).
  • Наличие кардиостимулятора.
• Осложнения при эндоскопической полипэктомии

Осложнениями при эндоскопической полипэктомии являются кровотечения и перфорация стенки желудка.

Осложнения при эндоскопической полипэктомии наблюдаются редко, в среднем у 1,6% больных, преимущественно при удалении крупных полипов желудка диаметром более 2 см с основанием свыше 1 см.

Рецидив и рост новых полипов желудка после полипэктомии наблюдается в 2,5-12,7% случаев. Имеются данные, что после полипэктомии учащаются случаи вновь образовавшихся полипов. Так, сравнивая результаты длительного эндоскопического наблюдения за двумя группами больных, отмечено, что у лиц, перенесших полипэктомию, значительно выше процент появления новых полипов желудка, чем у неподвергавшихся полипэктомии (соответственно в 6,4 и 3,1% случаев).

• Хирургическое лечение

Хирургический метод длительно считался основным в лечении больных с полипами желудка. Чаще рекомендовалась резекция желудка. Однако у 8-20% оперированных больных наблюдаются рецидивы полипов в культе желудка, у 20-35% больных развиваются различные послеоперационные осложнения и функциональные расстройства, а послеоперационная летальность составляет 5-8%. Кроме того, установлен повышенный риск развития рака в культе оперированного желудка.

Хирургическая полипэктомия, то есть иссечение полипа в пределах слизистой оболочки или удаление его со всеми слоями желудочной стенки, проще и безопаснее, чем резекция желудка. Показаниями к хирургической полипэктомии служат солитарные полипы или 2-3 одиночных близко расположенных полипа в тех случаях, когда эндоскопическая полипэктомия технически не выполнима.

• Тактика лечения

Лечение полипов желудка зависит от размеров, гистологической картины и количества полипов.

• Железистый полип на тонкой ножке необходимо удалить эндоскопическим путем (преимущественно путём эндоскопической электроэксцизии).
• Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то производится резекция желудка или гастроэктомия по всем правилам онкологического радикализма.
• При небольших полипах (менее 0,5 см), не имеющих выраженной ножки, электроэксцизия с помощью диатермической петли, как правило, невыполнима по техническим соображениям. В этих случаях целесообразно применение диатермокоагуляции всего полипа. Данная методика может быть применена лишь при наличии морфологического исследования биоптата, выполненного до электрокоагуляции опухоли.
• Удаление крупных полипов желудка, особенно расположенных на широком основании (свыше 2,5 см), представляет опасность из-за возможности кровотечения из ложа удаленного полипа и перфорации стенки желудка. В этом случае более безопасным и надежным методом лечения следует считать хирургическую полипэктомию.
• При множественных полипах показана субтотальная резекция желудка, а иногда гастрэктомия. Операцией выбора при множественных полипах является резекция желудка. При операциях меньшего объема (клиновидное иссечение, удаление полипа с ближайшим участком слизистой оболочки) остается значительная часть неудаленной измененной слизистой оболочки, что может привести к рецидивам полипов или развитию рака из полипа в культе желудка.
• При небольших гиперпластических полипах (редко подвергающихся малигнизации) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний допустимо динамическое наблюдение за больными. Обязательным является ежегодный эндоскопический контроль. В случаях обнаружения аденоматозных полипов необходимо стремиться к их эндоскопическому удалению.

• Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат все больные с полипами желудка, а также перенесшие эндоскопическую полипэктомию и оперированные по поводу полипов желудка (гастротомия с иссечением полипа, резекция желудка).

У больных с неудаленными полипами желудка контрольные эндоскопические исследования должны проводиться 1-2 раза в год. При осмотре отмечается динамика роста, изменение поверхности (эрозии, некрозы, кровоточивость, бугристость, воспаление), появление новых полипов. Быстрый рост полипов желудка, изменение его поверхности могут указывать на малигнизацию. В этих случаях решается вопрос о способе удаления полипа: эндоскопическом или хирургическом. При длительном эндоскопическом наблюдении за больными следует учитывать, что частые биопсии могут стимулировать их рост, а при малигнизации способствовать диссеминации опухоли.

Больным, перенесшим эндоскопическую электроэксцизию или электрокоагуляцию, первый гастроскопический контроль проводится через 10-12 дней. Цель осмотра - уточнить полноту удаления полипов желудка и при необходимости осуществить коагуляцию остатка полипа. Полное заживление коагуляционных дефектов слизистой оболочки желудка наступает в сроки от 10 дней до 2 мес.

Все больные после эндоскопической полипэктомии должны находиться под динамическим наблюдением. Контрольные гастроскопические осмотры рекомендуется проводить через 3 и 6 мес после эндоскопической полипэктомии, а в дальнейшем 1-2 раза в год.

Нуждаются в эндоскопическом наблюдении и больные, которым выполнялась резекция желудка по поводу доброкачественных полипов желудка. Необходимость наблюдения за этой группой больных связана с возможностью развития рецидивов полипа в культе оперированного желудка и рака.

Прогноз

Прогноз после эндоскопического или хирургического лечения больных с полипами желудка относительно благоприятный. Тем не менее следует подчеркнуть, что и после эндоскопической и операционной полипэктомии, а также после резекции желудка у целого ряда больных возможно формирование новых полипов или (гораздо реже) рецидивов опухоли после ее удаления.

После всех способов лечения полипов с большей или меньшей частотой наблюдается развитие рака желудка. В связи с этим всем больным после эндоскопической или операционной полипэктомии, а также после резекции желудка показано длительное диспансерное динамическое эндоскопическое наблюдение.

При выявлении новых полипов показано их эндоскопическое удаление.

Трудоспособность больных после успешного лечения полипов желудка, как правило, восстанавливается полностью.

Профилактика

Специфическая профилактика развития полипов желудка не разработана. Однако, в связи с тем, что полипы часто возникают на фоне воспаления слизистой оболочки желудка, необходимо проведение своевременной эрадикационной терапии при обнаружении инфекции H.pylori.