Варфарин и хирургические вмешательства

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам,которые его принимают.

 Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин(фраксипарин).

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней.

План действия при плановом оперативном лечении

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
2. Прекратить прием Варфарина за 1–5 дней до операции.
3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п\кожно вводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции).
4. Длительность паузы в приеме Варфарина зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
   • за 5 дней до операции, если MHO >4;
   • за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
   • за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
5. В послеоперационном периоде необходимо продолжить п\кожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней   с одновременным восстановление приема Варфарина.
6. Продолжить прием Варфарина:
   • с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день,
   • после крупных операций, когда пациент начинает получать энтеральное питание.
7. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Экстракция\лечение зубов не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

• Полипэктомия или эндоскопическая резекция
• Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
• Эндоскопическая сфинктеротомия
• Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
• Эндоскопическая гастростомия
• Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

• Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
• Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

• Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
• Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка <35 процентов
• Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
• Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст >75 лет
• Механические клапаны в митральной позиции
• Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
• Коронарное стентирование в течение одного года
• Острый коронарный синдром
• Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

• Тромбоз глубоких вен
• Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
• Биопротезы клапанов
• Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей - нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Врач  хирург

Качан Л.Н.