Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%

Причины ТЭЛА

1) тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом.

2) тромбоз нижней полой вены и ее притоков

3) сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит)

4) септический генерализованный процесс; онкологические заболевания

5) тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)

6) антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции);

Факторы риска

- длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.

- прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);

- злокачественные новообразования.

- длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;

- варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);

- нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);

- хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры.

- COVID-19 является фактором риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Хотя часть риска может быть связана со снижением подвижности, связанной с болезнью, считается, что инфекция SARS-CoV-2 вызывает протромботические изменения.

Варианты ТЭЛА:

- массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)

- эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии

- эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя);

Симптомы ТЭЛА

При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

- острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия.

- острая коронарная недостаточность. Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, мерцательной аритмией, экстрасистолией.

- острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом.

- острая цереброваскулярная недостаточность. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием.

2. Легочно-плевральный:

- острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.

- умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.

- инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела.

3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.
4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.
5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов. Диагностика включает:

- тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики

- общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)

- ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)

- рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)

- эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)

- сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)

- ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)

- УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

- КТ-ангиография легочных артерий. Протяженный пристеночный тромб в просвете основного ствола левой легочной артерии

Лечение ТЭЛА

Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода, антибиотикотерапия при необходимости, прием антикоагулянтов; при неэффективности –  хирургическое лечение (тромбоэмболэктомии из легочной артерии., постановка кава-фильтра).

Прогноз и профилактика

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

врач-интерн ОАиР №2 Гаева Карина Владимировна