Плазмаферез в клинической практике

Врач-анестезиолог-реаниматолог
отделения анестезиологии и реанимации №1
Копытский А.Ю.

Введение в проблему, основные понятия и определения.

Экстракорпоральная детоксикация (эфферентная терапия) - направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма.

Родоначальником всех методов очищения крови является кровопускание, применявшееся с древних времен. Первое письменное упоминание о кровопускании относится ко второму тысячелетию до нашей эры и связано с сыном Эскулапа – Подалиром. Метод широко использовался вплоть до ХIХ века, когда большинство врачей отказались от кровопусканий. В начале ХХ века были изучены группы крови, что позволило при проведении кровопусканий возмещать кровопотерю донорской кровью. Кровопускания с последующим переливанием крови использовалось для спасения отравленных угарным газом и при обширных ожогах. В 1915 году появляются первые работы об использовании плазмафереза, однако отсутствие должного технического оснащения долгое время не позволяло оценить плазмаферез по достоинству.

Только с бурным развитием медицины во второй половине двадцатого века методы экстракорпоральной детоксикации стали реально действующим инструментом в руках врача, позволяющим с одной стороны помогать пациентам в преодолении ряда болезней, а с другой стороны – минимизировать возможные вредные последствия и осложнения самой методики. Были накоплены соответствующие теоретические знания о патологических состояниях при многих болезнях, когда во внутренней среде организма накапливаются субстанции, которые организм не в состоянии удалить самостоятельно – это различные токсические соединения, которые являются либо причиной либо поддерживающим фактором болезни, удалить которые можно только физико-химическими методами. Обязательным условием при этом является взятие больших объёмов крови у больного, проведение определенных манипуляций с этой кровью (в зависимости от метода детоксикации) и, наконец, возврат очищенной крови пациенту.

Наиболее распространенными методами детоксикации на сегодняшний день являются:

- аферез – удаление определенного объёма цельной крови (наиболее часто используется при заборе крови у доноров, в лечебной практике – практически не используется).

- плазмафезез – удаление жидкой части крови (плазмы), не содержащей клеточных элементов.

- цитоферез – удаление определенных клеток крови (эритроцитоферез – удаление эритроцитов, тромбоцитоферез – удаление тромбоцитов и т.д.)

- гемодиализ - метод детоксикации, при котором из крови удаляются, в основном, мелкие и средние молекулы при использовании специальных фильтров. Механизм очищения крови в данном случае – диффузионный обмен и фильтрационный перенос через мембрану фильтра между кровью пациента, содержащей соответствующие токсические молекулы, и, находящимся по другую сторону мембраны, - специальным стерильным раствором (диализат). При этом кровь пациента очищается только от веществ, которые могут пройти через мембрану фильтра. Наибольшее распространение метод получил при лечении хронической почечной недостаточности, когда основную проблему составляет как раз накопление низкомолекулярных эндотоксинов.

- гемофильрация – метод детоксикации, при котором из цельной крови токсические продукты удаляются вместе с водой при пропускании крови через специальный фильтр. Отфильтрованный объём удаляется, а оставшаяся кровь пациента разбавляется специальным стерильным раствором (субституат) до нужного объёма (примерно равному забираемому объёму крови) и возвращается пациенту.

- гемосорбция – группа методов основанных на способности токсических веществ в различной степени связываться с конкретными веществами. Кровь пациента пропускают через колонку содержащую сорбент – и на выходе получается очищенная кровь. Классический метод – гемосорбция с активированным углем – метод, к сожалению неспецифичен (в основном удаляются жирорастворимые молекулы), и при этом удаляются также многие полезные организму субстанции. Более современные методы - это сорбция с углем, покрытым специфическим связывающим веществом, например - с антителами к токсинам, при этом данные токсины удаляются в первую очередь и, соответственно, в большом количестве, чем с обычным активированным углем.

- и в завершении раздела – целая группа методов, основанных на модификации (нейтрализации) токсина в крови, без его непосредственного удаления. Сюда относятся различные методы фотомодификации крови (ультрафиолетовое, лазерное) и электрохимической модификации крови (непрямое электрохимическое окисление крови). К сожалению, данная группа методов имеет очень ограниченные возможности и требует дальнейшей разработки и исследований.

В данной статье речь пойдет о плазмаферезе, его месте в клинике с учетом современных представлений.

 

Механизм действия плазмафереза.

В настоящее время лечебный плазмаферез (существует еще донорский плазмаферез) и его разновидности являются самыми распространенными операциями детоксикации, используемыми в клинике.

Как следует из определения – при плазмаферезе элиминируется все, что содержится в плазме пациента. Таким образом, наибольший терапевтический эффект можно получить, когда необходимые к удалению субстанции в основном сконцентрированы в плазме крови. Как и любое лечебное воздействие плазмаферез необходимо адекватно дозировать, единицей дозы в данном случае является доля удаленной части объёма циркулирующей плазмы (ОЦП). ОЦП рассчитывается индивидуально для каждого пациента по соответствующим формулам или таблицам, в основном зависит от пола, возраста и массы тела.

В зависимости от объема удаленной плазмы этот метод может называться:

- плазмаферез — при удалении до 70% ОЦП (низкообъемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20-50% ОЦП, высокообъемный — 50-70% ОЦП);

- плазмообмен — если удаляется 70—150% ОЦП;

- массивный плазмообмен — при обмене более 150% ОЦП.

Математически можно рассчитать, что при объеме плазмоэксфузии 50% ОЦП удаляется 40%, при объеме плазмоэксфузии 1 ОЦП — 64%, при объеме эксфузии 1,5 ОЦП — 78% веществ, присутствующих в плазме до операции. Увеличение объема эксфузии плазмы дает все меньшее и меньшее возрастание эффективности метода. При этом – одномоментное удаление более 30% ОЦП уже дает существенное снижение концентрации полезных, жизненно важных для организма биомолекул – а именно плазменных белков, антител и факторов свертывания крови, что отчетливо проявляется при анализе лабораторных показателей до и после процедуры и требует долгого восстановления (до недели). При одномоментном удалении 50 % ОЦП – организм уже не в состоянии самостоятельно восполнить дефицит жизненно важных белков, поэтому начиная с такой дозы, требуется в обязательном порядке введение донорских компонентов крови – только альбумина, или альбумина и донорской плазмы. При удалении 100% и более – объёмы донорских компонентов крови (альбумина и плазмы) уже настолько значительны, что сама по себе операция плазмообмена может приводить к ряду осложнений и очень тяжело переносится пациентами. Поэтому плазмообмен (100% ОЦП и более) - назначается по строгим показаниям, только при наличии жизнеугрожающего состояния.

Наиболее изученными молекулярными механизмами лечебного действия плазмафереза являются:

1) Прямое удаление следующих биомолекул:

а) парапротеины (дефектные белки, продуцируемые при ряде злокачественных заболеваний крови – миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема и проч.).

б) антитела к собственным тканям организма и циркулирующие иммунные комплексы. Кроме непосредственного удаления аутоантител и ЦИК – позитивное действие на иммунную систему проявляется во вторичном уменьшении нагрузки на клетки системы иммунитета с последующей нормализацией соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и гранулоцитов, что может в значительной степени затормозить, а в ряде случаев – полностью купировать аутоиммунный процесс в организме пациента.

в) продукты распада собственных тканей организма (протеолипосомы при остром панкреатите, миоглобин – при массивном распаде мышечной ткани, продукты деградации фибрина при ДВС-синдроме).

г) неспецифические эндогенные молекулы, усиливающие тканевое повреждение – белки острой фазы, цитокины, медиаторы воспаления.

д) экзотоксины, связанные с белками плазмы (токсины бледной поганки, ботулотоксин, некоторые лекарства).

е) продукты нарушенного метаболизма (липопротеины при наследственных или приобретенных дислипидемиях).

2) Возмещение дефицитных факторов замещающими компонентами крови.

3) Менее значимые или изученные механизмы – взаимодействие с чужеродными поверхностями контура и мембраны плазмофильтра (с положительных эффектом для организма), деплазмирование эритроцитов (на этапе разделения крови пациента на плазму и клетки концентрация эритроцитов может доходить до 70-80% - при этом отмечен положительный эффект на функциональное состояние эритроцитов), реокоррекция (уменьшение вязкости крови); и наконец – плацебо-эффект также может быть полезен, особенно при хронических заболеваниях.

 

Методики выполнения плазмафереза:

Гравитационные методы - основаны на разделении крови на плазму и клеточные элементы путем ускоренного осаждения последних.

Варианты: ручной (неаппаратный) – проводится путем естественного осаждения клеточных элементов; аппаратный - разделение крови достигают быстрым вращением определенного ее объема. При этом компоненты крови располагаются по отношению к центру вращения в соответствии со своей плотностью: эритроциты - дальше всего, плазма крови - ближе всего, между эритроцитами и плазмой крови находятся тромбоциты, лимфоциты и гранулоциты. Существует два метода гравитационного аппаратного афереза: дискретный и непрерывно-поточный.

При дискретном гравитационном плазмаферезе: кровь пациента набирают самотеком в стерильный пластиковый контейнер в объеме 400-450 мл и центрифугируют, после разделения на компоненты плазма удаляется, а эритроциты разбавляются стерильными инфузионными растворами и возвращаются пациенту. Цикл повторяют необходимое количество раз до достижения требуемого объёма удаления ОЦП.

Непрерывно-поточный плазмаферез: взятие, разделение крови и возвращение неудаляемых компонентов крови пациенту происходят одновременно. Данный метод реализуется на современных высокопроизводительных аппаратах (сепараторах крови). Разделение крови происходит в плоской, прямоугольной в сечении камере, имеющей форму разорванного кольца, вращающейся во время работы сепаратора. Цельная кровь поступает в камеру с одного ее конца и при непрерывном токе делится на заданные компоненты, которые удаляются с другого, противоположного, конца камеры.

Мембранный плазмаферез - проводится через полупроницаемую мембрану с диаметром пор 0,2-0,6 мкм. Поры такого диаметра пропускают плазму, но задерживают все форменные элементы крови. Молекулярный вес веществ, проходящих через эту мембрану, достигает 3 млн. Д. Вес молекул циркулирующих иммунных комплексов с IgG составляет около 1 млн. Д – данный метод хорошо подходит для удаления патологических гамма-глобулинов и ЦИК при аутоиммунных заболеваниях; и не подходит для использования при остром панкреатите, где молекулярный вес основного фактора патогенеза – протеолипосомы – значительно превышает указанную цифру в 3 млн. Д.

 

Показания и противопоказания к выполнению плазмафереза.

Необходимо выделять 2 группы заболеваний, при которых показано лечение плазмаферезом.

1. Заболевания, при которых они - основной вид лечения. Высокая эффективность лечения этих заболеваний с применением плазмафереза доказана в проспективных, рандомизированных многоцентровых исследованиях. Практически все эти виды патологии вошли в список, утвержденный Американским обществом афереза и практически не изменяются последние 10-15 лет.

Приводим их перечень:

• эритромиелоз;
• лейкоцитоз и тромбоцитоз при гемобластозах;
• посттрансфузионная пурпура;
• серповидно-клеточная анемия;
• порфирия;
• первичный гемохроматоз;
• наследственные гиперхолестеринемии;
• отравление ядами, связывающимися преимущественно белками плазмы крови (бледная поганка, фосфорорганические инсектициды);
• синдром Гийена-Барре;
• хроническая полинейропатия;
• миастения гравис;
• криоглобулинемия;
• синдром Гудпасчера;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• гемолитико-уремический синдром;
• синдром гипервязкости крови при миеломной болезни;
• ДВС-синдром;
• массивный внутрисосудистый гемолиз;
• миоглобинемия.

2. Заболевания, при которых процедуры плазмафереза включаются в терапию при появлении или развитии определенных условий или показаний:

• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• системные васкулиты;
• быстропрогрессирующий гломерулонефрит;
• псориаз;
• пузырные дерматозы;
• тяжелые формы аллергических и псевдоаллергических реакций;
• бронхиальная астма;
• рассеянный склероз;
• острый панкреатит;
• тяжелый сепсис.

Противопоказания к проведению плазмафереза – условно делятся на абсолютные и относительные. Однако даже при наличии абсолютных противопоказаний, в ситуации, когда данный метод рассматривается как жизнеспасающий – мы предварительно проводим мероприятия по стабилизации состояния пациента, а затем - с соблюдением условий безопасности операции, с проведением тщательного мониторинга и профилактики осложнений – проводим необходимую операцию плазмафереза (чаще всего - это высокообъёмный плазмаферез или плазмообмен).

Абсолютные противопоказания:

• Общее тяжелое, некомпенсированное состояние пациента (в т.ч. терминальное состояние).
• Наличие источника хирургического кровотечения или наличие потенциальных источников кровотечения (язвы, эрозии, опухоли ЖКТ, легких, варикозное расширение вен пищевода).
• Аллергические реакции на компоненты процедуры.

Относительные противопоказания :

• Острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов (абсцесс, флебит).
• Врожденные или приобретенные нарушения гемостаза, тромбоцитопения (кроме ДВС-синдрома).
• Гипертермия неясного генеза, не относящаяся к основному заболеванию.
• Анемия.
• Гипопротеинемия.
• Отсутствие венозного доступа.
• Период менструации у женщин.
• Беременность.

 

Частные случаи использования плазмафереза в нашей практике.

В нашем многопрофильном стационаре в течение года пролечивается более 30000 человек, через отделение реанимации проходят до 5% от общего потока пациентов, и, соответственно – достаточно большое количество пациентов нуждается в проведении экстракорпоральных методов детоксикации. Более десяти лет мы с хорошими и отличными результатами используем технологии аппаратного непрерывно-поточного плазмафереза. Спектр патологий, при которых мы использовали данную методику - самый разнообразный, при этом наибольший опыт накоплен при лечении следующих нозологий:

- острый деструктивный панкреатит.

- аутоиммунные поражения ЦНС (рассеянный склероз, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, рассеянный энцефаломиелит, синдром Гийена-Барре).

- миастения гравис.

- тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью (единичные наблюдения).

Наша тактика при остром панкреатите: проводится высокообъёмный (50-70% ОЦП) плазмаферез – всего 2-3 сеанса. Наиболее эффективной методика является при проведении в течение первых 5 дней от начала болевого синдрома. При этом обязательно использование в качестве замещающих растворов – альбумина и СЗП (СЗП – по возможности использовать в минимальном количестве только для возмещения теряемых факторов свертывания крови – строго под контролем лабораторных показателей системы гемостаза).

Из всех тяжелых острых панкреатитов наибольший клинический эффект мы видим при проведении плазмафереза при геморрагическом панкреонекрозе и панкреонекрозе с хилезом. При геморрагическом панкреонекрозе мы проводим высокообъёмный плазмаферез с детоксикационной целью в плане удаления факторов патогенеза панкреатита (протеолипосомы, цитокины, кинины, ФНО и проч. факторы воспаления) и с целью лечения синдрома ДВС, который всегда присутствует при данном варианте панкреатита. В плане замещения удаляемой плазмы – замещение СЗП до 100% удаляемой плазмы, альбумин 5% - до 600 мл, после процедуры зачастую требуется трансфузия криопреципитата (или препаратов фибриногена при наличии) и тромбоконцентрата.

Острый панкреатит с хилезом протекает более доброкачественно, при этом ранние органные нарушения, которые мы видим в остром периоде в значительной степени обусловлены синдромом гипервязкости из-за гемоконцентрации и большого количества циркулирующих протеолипосом. При значительном хилезе возможна ситуация, когда первоначально невозможно определить группу крови по системе АВО и (или) резус-фактор. В такой ситуации вводный плазмаферез проводится в объёме до 30% ОЦП с замещением кристаллоидными, коллоидными растворами и раствором альбумина. После коррекции хилеза, после получения результатов определения группы крови пациента дальнейшие сеансы проводятся по общим правилам.

Аутоиммунные поражения ЦНС: в зависимости от тяжести течения (острое или подострое\хроническое), выраженности и динамики нарастания неврологической симптоматики возможны два варианта ведения пациента: плазмообмен до 200-250% (суммарно) за два-три сеанса в течение в недели - при тяжелом остром течении болезни; и выполнение серийного среднеобъёмного плазмафереза с замещением 100-120% ОЦП (суммарно) в течение 7-10 дней. В первом случае – замещение производится препаратами альбумина, СЗП, кристаллоидами – для поддержания нормальных показателей гемостазиограммы (в т.ч. фибриногена не менее 2 г\л) и уровне общего белка не ниже 50 г\л. В случае выполнения серийного среднеобъёмного плазмафереза при исходно нормальных показателях свертывающей системы крови бывает достаточным замещение без использования СЗП – растворами альбумина, кристаллоидов и синтетических коллоидов.

Миастения гравис: плазмообмен по схеме указанной выше – до 200-250% ОЦП за два-три сеанса требуется приводить в случае наступления миастенического криза, при неэффективном самостоятельном дыхании и потребности в проведении ИВЛ. Чаще всего у пациентов имеет место холинергический криз, связанный с передозировкой антихолинэстеразными препаратами (АХП) – в такой ситуации на время проведения плазмообмена пациентам отменяется терапия АХП. По завершению проведения экстракорпоральной гемокоррекции (обычно – это 3-4 дня или менее) – вновь подбирается поддерживающая доза АХП. Во всех наблюдавшихся нами случаях при таком подходе в интенсивной терапии миастенического криза нам удавалось перевести пациентов на самостоятельное дыхание, в дальнейшем после стабилизации состояния пациенты были выписаны, причем дозы АХП при выписке были значительно меньше, чем при поступлении. При хроническом течении миастении гравис также возможно курсовое выполнение серийного среднеобъёмного плазмафереза с замещением 100-120% ОЦП в течение 7-10 дней, что так же способствует уменьшению дозы принимаемых АХП, улучшению общего состояния пациентов, увеличения двигательной активности.

Тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью. Согласно литературным данным применение высокообъёмного плазмафереза является патогенетически оправданным при тяжелом сепсисе, так как с удаляемой плазмой выводятся не только токсины патогена, вызвавшего сепсис (эндотоксины, экзотоксины, ферменты-токсины), но и некомпетентные компоненты иммунной системы, иммунные комплексы, цитокины, опсонины, аутоантитела и проч.. Кроме того, плазмаферез позволяет купировать проявления ДВС-синдрома, который зачастую является одним из осложнений тяжелого сепсиса. И наконец, согласно имеющимся данным, при сочетании сепсиса с острым повреждением почек – применение плазмафереза в составе комплексной терапии так же способствует более быстрому восстановлению функции почек. В нашей практике есть несколько наблюдений, когда мы использовали в комплексной терапии тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью высокообъёмный плазмаферез с замещением 50-70% ОЦП за сеанс – всего 2-3 сеанса. При этом нами были получены хорошие результаты: клинически наблюдалось стабилизация общего состояния пациента, стабилизация гемодинамики, улучшение функции почек, купирование синдрома ДВС.

Заключение.

В заключение хочется процитировать авторов рекомендаций: «Методические указания по проведению плазмозамещения при лечебном плазмаферезе», разработанных в Гематологическом научном центре РАМН: «Плазмаферез не устраняет причину возникших нарушений и должен рассматриваться как дополнительный метод, обеспечивающий более эффективное воздействие на организм специфических средств терапии, облегчающий состояние больных и создающий резерв времени для активного влияния на факторы патогенеза при помощи других методов лечения, например, химиотерапии или оперативного вмешательства, способствующий мобилизации защитных сил организма».