Оценка состояния и лечение гипогонадизма у мужчин

Централизованная городская
гормональная лаборатория
Врач лабораторной диагностики
Гончарук В.И.

Целевая группа населения: Взрослые мужчины с дефицитом тестостерона.

Общие рекомендации

Диагностика

• Диагноз гипогонадизма может быть выставлен мужчинам с симптомами дефицита тестостерона и по результатам двух и более последовательных исследований сыворотки крови, выявляющих пониженный уровень общего тестостерона. Уровень свободного тестостерона следует определять тогда, когда можно заподозрить у пациента аномальный уровень ГСПГ (гормона связывающего половые гормоны), например, если мужчина страдает ожирением, диабетом, нефротическим синдромом, гипотиреозом, акромегалией или, например, если пациент принимает стероиды или прогестины;
• Когда диагноз гипогонадизма подтвержден, необходимо провести исследование сыворотки крови с целью определения уровня ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) для дифференциальной диагностики первичного гонадизма (низкий уровень тестостерона, но высокий уровень ЛГ и ФСГ) вторичного гоипогонадизма (низкий уровень тестостерона, но нормальный или пониженный уровень ЛГ и ФСГ);

Лечение

• Для мужчин у которых вывлен гипогонадизм, рекомендуется терапия тестостероном с целью коррекции симптомов дефицита тестостерона.
• Терапия тестостероном не рекомендуется для мужчин планирующих деторождение, с выявленным раком груди или предстательной железы, с пальпируемыми узлами или уплотнениями предстательной железы, уровнем общего ПСА (простатического специфического антигена) выше 4.0 нг/мл, перенесенными инфарктами или инсультами за последние 6 месяцев.
• У мужчин старше 65 лет, которые отвечают диагностическим критериям для постановки диагноза гирсутизм, терапия тестостероном может быть предложена после индивидуального обсуждения с пациентом рисков и преимуществ такого лечения.

Мониторинг

• Лечащим врачом должна проводиться оценка терапевтического эффекта на протяжении курса лечения. Контроль уровня общего тестостерона, гематокрита и уровня общего ПСА должен осуществляется несколько раз на протяжении первого года лечения, а затем один раз в год.

Резюме

Мужчины с потенциальными симптомами гипогонадизма достаточно часто встречаются в клинической практике. Клинические особенности связанные с истинным мужским гипогонадизмом неспецифичны и включают нарушение либидо, эрекции и фертильности; уменьшение мышечной массы тела и снижение плотности костной ткани; выпадение лицевых, подмышечных и лобковых волос; анемию; изменения настроения. Эффекты тестостерона на физическую работоспособность, настроение и кардиометаболические процессы продолжают изучаться, но, в целом, лечение гипогонадных молодых мужчин часто улучшает клинические симптомы, связанные с дефицитом тестостерона. Напротив, терапия тестостероном у мужчин среднего и пожилого возраста, даже у тех, кто имеет достаточно низкий уровень общего тестостерона, предполагает скромную и сомнительную выгоду.¹(ссылаясь на ряд исследований,  говорящих о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов,  получающих терапию тестостероном). Недавно проведенное исследование в котором участвовало 790 мужчин старше 65 лет с симптомами гипогонадизма, уровень тестостерона в сыворотке у которых был ниже 2.75 нг/дл (9.5 нмоль/л), показало, что терапия тестостероном оказала благоприятное влияние на их сексуальную функцию и настроение, но не оказала существенного влияния на субъективное ощущение жизненной силы.⁴ Тестостерон увеличивал плотность костной ткани и среди мужчин с неустановленной причиной анемии, повышал уровень гемоглобина.⁶ Однако, лечение тестостероном также повышало долгосрочный риск развития венозной тромбоэмболии.⁷ Необходимо проведение дополнительных исследований о потенциальном неблагоприятном воздействии терапии тестостероном на сердечно-сосудистую систему и предстательную железу и сопоставление выгоды и побочных эффектов при лечении тестостероном.

Важно отметить, что ни в одном руководстве не указаны конкретные уровни тестостерона, при которых лечение может быть полезным. Напротив, международное общество сексуальной медицины предполагает, что у мужчин с уровнем общего тестостерона 3.46 нг/мл (12 нмоль/л) маловероятно наличие дефицита тестостерона и маловероятна польза от лечения тестостероном, тогда как диагноз гипогонадизм и польза от лечения более вероятна у мужчин с уровнем общего тестостерона ниже 2.31 нг/мл (8 нмоль/л). Регулярный мониторинг терапевтического эффекта и побочных эффектов в сочетании с прекращением терапии у пациентов не испытывающих явного улучшения симптомов, должно повысить качество лечения, ограничивая при этом затраты на лечение и потенциальные побочные эффекты.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило предупреждение о возможных рисках развития инфаркта миокарда и инсульта у пациентов,  находящихся на терапии тестостероном, поставив дополнительные вопросы о безопасности достаточно распространенной тестостероновой терапии гипогонадизма.

Выводы

1. Структурированный и основанный на фактических данных подход к лечению мужчин с гипогонадизмом, может улучшить качество и результаты лечения.
2. Стандартизация диагностической оценки (определение общего тестостерона в утреннее время, натощак с использованием достоверного метода, подтвержденного хотя бы один раз).
3. Назначение терапии тестостероном только пациентам с подтвержденными диагностическими критериями гипогонадизма и с учетом риска осложнений.

Ссылки

1. Handelsman  DJ.  Testosterone and male aging: faltering hope for male rejuvenation.  JAMA. 2017; 317(7):699-701.

2. Layton  JB, Li  D, Meier  CR,  et al.  Testosterone lab testing and initiation in the United Kingdom and the United States, 2000 to 2011.  J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99(3):835-842.

3. Bhasin  S, Brito  JC, Cunningham  GR,  et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. March 17, 2018.

4. Snyder  PJ, Bhasin  S, Cunningham  GR,  et al.  Effects of testosterone treatment in older men.  N Engl J Med. 2016; 374(7):611-624.

5. Snyder  PJ, Kopperdahl  DL, Stephens-Shields  AJ,  et al.  Effect of testosterone treatment on volumetric bone density and strength in older men with low testosterone: a controlled clinical trial.  JAMA Intern Med. 2017; 177(4):471-479.

6. Roy  CN, Snyder  PJ, Stephens-Shields  AJ,  et al.  Association of testosterone levels with anemia in older men.  JAMA Intern Med. 2017; 177(4):480-490.

7. Budoff  MJ, Ellenberg  SS, Lewis  CE,  et al.  Testosterone treatment and coronary artery plaque volume in older men with low testosterone.  JAMA. 2017; 317(7):708-716.