Хронический средний отит

 

Хроническое воспаление среднего уха занимает втрое место в структуре оториноларингологической заболеваемости после болезней глотки.

Различаются хронические гнойные и не гнойные средние отиты.

К хроническим не гнойным  средним отитам относится  адгезивный средний отит.

Адгезивный процесс в среднем ухе характеризуется образованием рубцов и спаек в барабанной полости. Эти рубцовые сращения вызывают тугоподвижность барабанной перепонки в цепи слуховых косточек, способствуют стойкому понижению слуха.

Адгезивный средний отит обычно бывает следствием хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, носоглотки (хронический ринит, в частности с гипертрофией нижних носовых раковин, синуситы, аденоидиты, опухоли носоглотки). Поэтому лечение должно быть направлено на устранение всех этих причин, т. е. показана санация носа и носоглотки.

Для восстановления функции слуховой трубы прибегают к продуванию ушей, в результате чего выравнивается пониженное давление в барабанной полости. Продувание производят по способу Политцера с помощью специального баллона. В случае неэффективности применяется катетеризация слуховой трубы. Обычно требуется до 10-15 процедур. Одновременно показан пневмомассаж барабанной перепонки, который производится специальным аппаратом или при помощи пневматической воронки Зигле. При неэффективности консервативного лечения рекомендуются хирургические вмешательства - тимпанопункция, миринготомия и тимпанотомия.

Для хронических гнойных отитов обязательными признаками являются:

- оторея - длительное (6 и более недель) гноетечение из уха, которое может быть постоянным или периодически возобновляющимся;

- стойкая перфорация барабанной перепонки (нередко с омозолелыми краями);

- снижение слуха.

Другие симптомы (ощущение шума в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль) являются непостоянными и во многом зависят от формы и особенностей течения заболевания.

Хронический гнойный средний отит делится на две основные клинические формы: туботимпанальный отит и эпитимпано-антральный  отит.

Хронический гнойный  туботимпанальный отит характеризуется медленным, относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости, её среднего и нижнего этажей. Жалобы пациентов обычно сводятся к снижению слуха и гноетечению из уха. Перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Отделяемое в барабанной полости обычно слизистое или слизисто-гнойное, светлое, без запаха. Слизистая оболочка барабанной полости утолщена, могут быть грануляции и полипы, которые способствуют увеличению количества отделяемого из уха.

Спокойное течение туботимпанального отита может периодически чередоваться с обострениями, чему способствует переохлаждение, попадание воды в ухо, заболевания верхних дыхательных путей. Обострение характеризуется увеличением количества гнойных выделений, появлением боли в ухе, повышением температуры тела. Слух обычно понижен по типу нарушения звукопроведения, те наблюдается кондуктивная тугоухость при тональной пороговой аудиометрии. Степень снижения слуха зависит не только от величины перфорации барабанной перепонки, сколько от сохранности цепи слуховых косточек, их подвижности. У многих пациентов тугоухость сопровождается ощущением шума в ухе. Который носит низкотональный характер.

Хронический гнойный эпитимпаноантральный средний отит характеризуется более тяжелым течением и представляет собой недоброкачественную форму заболевания. Процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости - аттике, и нередко захватывает средний и нижний отделы. Поражается не только слизистая оболочка, но и костные стенки барабанной полости, слуховые косточки. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и носит краевой характер. Отделяемое в барабанной полости густое, гнойное, с резким неприятным запахом, что обусловлено кариесомкости. Помимо гноетечения из уха и снижения слуха больных часто беспокоят головная боль и головокружение, которые особенно выражены при распространении кариеса на лабиринтную стенку барабанной полости. При отоскопии в  барабанной полости помимо гноя, грануляций и полипов, отмечаемых при туботимпанальном отите, у пациентов с хроническим гнойным эпитимпаноантральным отитом можно обнаружить холестеатомные массы. Холестеатома представляет собой скопление концентрически наслаивающихся друг на друга слоев эпидермальных масс и продуктов их распада. Холестеатома действует на костные стенки своими химическими компанентами, что ведет к деструкции костной ткани. Разрушая костные стенки барабанной полости холестеатома может привести к образованию фистулы в полуокружных каналах, канале лицевого нерва и развитию лабиринтита, пареза лицевого нерва. При отоскопии иногда можно увидеть нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в перепончато-хрящевом отделе (симптом Ундрица), что обусловлено прорывом гноя под надкостницу наружного слухового прохода.

Существенная помощь в диагностике достигается рентгенографией височных костей в укладках по Шюллеру, Майеру. Очень диагностически значима компьютерная томография височных костей, позволяющая точно определить уровень и степень повреждения структур среднего и внутреннего уха. 

Лечебная тактика при той или иной форме хронического отита резко отличается, так как хронический эпитимпаноантральный средний отит часто приводит к развитию различных тяжелых осложнений, в том числе и внутричерепных.

Различают два вида лечения - консервативное и хирургическое.

При благоприятном течении процесса в барабанной полости (обычно при туботимпанальном отите), отсутствии частых обострений и костной деструкции целесообразно консервативное лечение, которое может оказаться весьма эффективным. Наличие  эпитимпаноантрального отита, сопровождающегося кариесом, холестеатомой, является показанием к санирующей операции.

Основной принцип лечения при хроническом гнойном среднем отите заключается в том, что оно должно быть комплексным, сочетающем в себе местные санационные мероприятия с общими средствами воздействия на организм.

При проведении местной терапии, направленной на элиминацию гнойного очага в среднем ухе, необходимо соблюдать определенную этапность. Следует выделять три этапа.

Первый этап - удаление гноя и другого патологического содержимого (грануляций, полипов, холестеатомных масс), уменьшение отечности слизистой оболочки средгего уха, т. е. создание наиболее благоприятных условий для проникновения лекарственных средств в барабанную полость.

Второй этап заключается в непосредственном введении в ухо различных лекарственных средств, которые должны не оказывать раздражающего действия и хорошо растворяться.

Третий этап местного лечения направлен на закрытие перфорации барабанной перепонки. Обычно выполняется мирингопластика (хирургическое закрытие перфорации).

Хирургическое вмешательство при хроническом гнойном отите выполняется при неэффективности консервативного лечения и преследует две цели:

1.удаление патологических очагов из височной кости и устранение опасности внутричерепных осложнений.

2.улучшение слуха путем восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата.

Профилактика хронических гнойных отитов  это в первую очередь соблюдение здорового образа жизни с детства, закаливание, своевременное и полное лечение воспалительных процессов верхних дыхательных путей.

Отделение профпатологии и аллергологии РЦП врач-оториноларинголог
Минеева Ольга Валентиновна 09.02.2024