Дифференциальная диагностика болевого синдрома в груди
Своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных. Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни.
В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений.
Важнейшие характеристики для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке: факторы, провоцирующие боль, локализация болевых ощущений, длительность, глубина, обстоятельства купирования боли, а также некоторые другие специфические особенности болевого синдрома.
Провоцирующие факторы
При сборе анамнеза необходимо выяснить зависимость возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых боль начинает беспокоить пациента или усиливается.
- При приступе стенокардии боль часто возникает во время физической нагрузки.
- Боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании.
- Для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием.
- При язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа).
- При эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер.
- Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей.
Локализация боли
Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область. Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.
Продолжительность боли
- Для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 мин.
- При остром инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 мин и более. Боль в груди продолжительностью менее 1 мин, как правило, не характерна для ИБС.
- При эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей составляет от 5–10 мин до 1 ч.
- При язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний.
- Мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность.
- Боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными.
Глубина боли
В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою боль как глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации.
Специфические особенности болей
- Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для острого инфаркта миокарда.
- При расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда.
- Боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой.
- При заболевании жёлчных путей боли носят характер колики.
- Боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое.
- Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы.
- Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого.
- Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже — миокардита.
Купирование боли (как диагностический признак)
Купирование боли — важный симптом для уточнения её природы.
- Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5–7 мин после приёма нитроглицерина под язык.
- При диафрагмальной грыже и пептической язве пищевода боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов.
- При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях.
- Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов.
- При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров.
- Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифический признак.
Оценка данных физикального обследования
- Кардиальные боли:
- Локализация за грудиной или в области сердца, глубокая;
- Характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;
- Связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;
- Иррадиация в левую руку и лопатку;
- Сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;
- Купируется валидолом, нитроглицерином при неэффективности анальгетиков.
Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных:
- возникновение при физической нагрузке; прекращение в покое; купирование нитроглицерином.
- Лёгочно-плевральные боли:
- Возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;
- Носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;
- Сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;
- Анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, при перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.
- Мышечно-фасциальные или рёберно-позвоночные боли:
- Постоянная локализация боли;
- Связь боли с напряжением мышц или определённым положением тела;
- Отсутствие сопутствующих симптомов или чёткая связь с травмой;
- При пальпации — местная болезненность, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон;
- Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях: горчичники, перцовый пластырь, массаж, физиотерапия, инфильтрация триггерных зон прокаином.
- Радикулярные боли:
- Острое начало;
- Локализация в зоне соответствующего нервного корешка;
- Отчётливая связь с движениями позвоночника или туловища;
- Симптоматика шейного или грудного радикулита;
- Резкая местная болезненность в местах выхода межрёберных нервов.
- Боли при заболеваниях пищевода:
- Связь с прохождением пищи по пищеводу;
- Дисфагия, отрыжка, изжога;
- Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.
В ряде случаев данных физикального обследования бывает достаточно, чтобы предположить диагноз с высокой степенью вероятности: травма грудной клетки, пневмония, плеврит, стабильная стенокардия, мышечно-фасциальные и радикулярные синдромы в их типичной форме. В таких случаях инструментальное исследование может быть проведено не в экстренном, а в плановом порядке.
- Основные принципы медицинской тактики при острой боли в груди
- При любом характере болевого синдрома для исключения наиболее грозной патологии – острого инфаркта миокарда – проводится электрокардиографическое исследование.
- Пациентов, которые вызывают сомнения в постановке диагноза, в возрасте старше 40 – 50 лет с интенсивной болью в грудной клетке (пусть даже нетипичного для стенокардии характера) до уточнения диагноза целесообразно госпитализировать в стационар,
- Во всех случаях надо стремиться к максимальному снятию болевого синдрома. Естественно, что купирование болевого синдрома проводится с учетом его патогенеза и должно являться только частью комплексной терапии известного или предполагаемого основного заболевания.
Врач-кардиолог
кардиологического отделения №2
Гемская Н.М