Russian English
Russian English

Справка:
+375 (17) 345-30-46
 

Платные услуги:
(Время работы 8:00-18:30)
+375 (17) 345-32-71
(много канальный)
+375 (17) 341-71-58
+375 (44) 552-46-72
+375 (44) 552-48-37

+375 (44) 552-51-83*
(*только для иностранных граждан)
 

Регистратура
- приемного отделения

+375 (17) 345-35-09
 

- отделения лазерной микрохирургии
+375 (17) 341-64-71
 

- офтальмологического консультативно-диагностического отделения
+375 (17) 340-19-18
+375 (29) 251-51-99

Дифференциальная диагностика болевого синдрома в груди

Боль в грудной клетке — один из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов. Боли в груди могут быть обусловлены патологией не только сердца, но и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны заболеваниями органов брюшной полости.

Своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных. Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни.

В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений.

Важнейшие характеристики для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке: факторы, провоцирующие боль, локализация болевых ощущений, длительность, глубина,  обстоятельства купирования боли, а также некоторые другие специфические особенности болевого синдрома.

Провоцирующие факторы

При сборе анамнеза необходимо выяснить зависимость возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых боль начинает беспокоить пациента или усиливается.

  • При приступе стенокардии боль часто возникает во время физической нагрузки.
  • Боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании.
  • Для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием.
  • При язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа).
  • При эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер.
  • Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей.

 Локализация боли

Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область.  Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.

Продолжительность боли

  • Для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 мин.
  • При остром инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 мин и более. Боль в груди продолжительностью менее 1 мин, как правило, не характерна для ИБС.
  • При эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей составляет от 5–10 мин до 1 ч.
  • При язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний.
  • Мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность.
  • Боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными.

 Глубина боли

В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою боль как глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации.

Специфические особенности болей

  • Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для острого инфаркта миокарда.
  • При расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда.
  • Боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой.
  • При заболевании жёлчных путей боли носят характер колики.
  • Боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое.
  • Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы.
  • Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого.
  • Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже — миокардита.

Купирование боли (как диагностический признак)

Купирование боли — важный симптом для уточнения её природы.

  • Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5–7 мин после приёма нитроглицерина под язык.
  • При диафрагмальной грыже и пептической язве пищевода боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов.
  • При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях.
  • Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов.
  • При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров.
  • Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифический признак.

 Оценка данных физикального обследования

  1. Кардиальные боли:
  • Локализация за грудиной или в области сердца, глубокая;
  • Характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;
  • Связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;
  • Иррадиация в левую руку и лопатку;
  • Сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;
  • Купируется валидолом, нитроглицерином при неэффективности анальгетиков.

Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных:

  • возникновение при физической нагрузке; прекращение в покое; купирование нитроглицерином.
  1. Лёгочно-плевральные боли:
  • Возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;
  • Носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;
  • Сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;
  • Анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, при перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.
  1. Мышечно-фасциальные или рёберно-позвоночные боли:
  • Постоянная локализация боли;
  • Связь боли с напряжением мышц или определённым положением тела;
  • Отсутствие сопутствующих симптомов или чёткая связь с травмой;
  • При пальпации — местная болезненность, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон;
  • Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях: горчичники, перцовый пластырь, массаж, физиотерапия, инфильтрация триггерных зон прокаином.
  1. Радикулярные боли:
  • Острое начало;
  • Локализация в зоне соответствующего нервного корешка;
  • Отчётливая связь с движениями позвоночника или туловища;
  • Симптоматика шейного или грудного радикулита;
  • Резкая местная болезненность в местах выхода межрёберных нервов.
  1. Боли при заболеваниях пищевода:
  • Связь с прохождением пищи по пищеводу;
  • Дисфагия, отрыжка, изжога;
  • Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.

В ряде случаев данных физикального обследования бывает достаточно, чтобы предположить диагноз с высокой степенью вероятности: травма грудной клетки, пневмония, плеврит, стабильная стенокардия, мышечно-фасциальные и радикулярные синдромы в их типичной форме. В таких случаях инструментальное исследование может быть проведено не в экстренном, а в плановом порядке.

  1. Основные принципы медицинской тактики при острой боли в груди
  1. При любом характере болевого синдрома для исключения наиболее грозной патологии – острого инфаркта миокарда – проводится электрокардиографическое исследование.
  2. Пациентов, которые вызывают сомнения в постановке диагноза, в возрасте старше 40 – 50 лет с интенсивной болью в грудной клетке (пусть даже нетипичного для стенокардии характера) до уточнения диагноза целесообразно госпитализировать в стационар,
  3. Во всех случаях надо стремиться к максимальному снятию болевого синдрома. Естественно, что купирование болевого синдрома проводится с учетом его патогенеза и должно являться только частью комплексной терапии известного или предполагаемого основного заболевания.

Врач-кардиолог
кардиологического  отделения №2
Гемская Н.М

Мы на карте

Справка
+375 (17) 345-30-46

Регистратура приемного отделения для экстренных больных
+375(17) 345-35-09

Регистратура платных услуг
+375 (17) 345-32-71 (3-х канальный)
+375 (17) 341-71-58

Есть вопросы? Спрашивайте!