Беларуская версiя 
English versionДиастолическая дисфункция левого желудочка
В значительной степени она определяется способностью миокарда к расслаблению и податливостью (жесткостью) стенки. Нарушение диастолической функции левого желудочка может наблюдаться как в комбинации со снижением систолической функции левого желудочка, так и изолированно (например, при заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка). Усиленный фиброз миокарда, развивающийся при старении, также может причиной значительной диастолической дисфункцией.
Для понимания подходов к оценке диастолического наполнения левого желудочка требуется знание четырех фаз диастолы.
- Фаза изоволюмического расслабления. Диастола начинается с началом расслабления левого желудочка, что знаменуется закрытием аортального клапана. В начальном периоде расслабления давление в левом желудочке быстро снижается, однако до тех пор, пока оно не станет ниже давления в левом предсердии, митральный клапан остается закрытым. Таким образом, в эту фазу диастолы аортальный и митральный клапаны остаются закрытыми, поэтому объём полости левого желудочка не изменяется.
- Фаза быстрого раннего наполнения. Следующий период диастолы начинается после того, как давление в левом желудочке падает ниже давления в левом предсердии, что позволяет митральному клапану открыться. При этом кровь начинает пассивно (т. е. согласно градиенту давления) поступать из левого предсердия в левый желудочек. Обычно в эту фазу диастолы происходит основное наполнение левого желудочка (если подразумевать под этим объём поступающей крови и скорость трансмитрального потока).
- Фаза медленного наполнения (диастаз). В эту фазу градиент давления между левым предсердием и левым желудочком минимален, поэтому до окончательного его исчезновения происходит медленное пассивное наполнение левого желудочка.
- Фаза позднего наполнения. В эту заключительную фазу диастолы происходит сокращение левого предсердия, благодаря чему дополнительный объём крови активно «вталкивается» в левый желудочек через отверстие митрального клапана. В норме этот период в левый желудочек поступает 20 – 30% от всего диастолического объёма наполнения.
Вышеописанные фазы диастолы могут быть легко прослежены с помощью импульсно – волновой допплерографии, визуализирующей изменения скорости трансмитрального потока крови.
Типичная кривая скорости трансмитрального потока имеет два пика: первый из них (пик Е) соответствует фазе быстрого раннего наполнения желудочков, тогда как второй относительно низкоскоростной пик (А) имеет более низкую амплитуду и совпадает по времени с сокращением предсердия. Для оценки диастолической функции левого желудочка предложено использовать большое число характеристик пиков Е и А, однако на практике рутинно используются лишь некоторые из них: максимальная скорость пика Е, максимальная скорость пика А, соотношение максимальных скоростей Е/А и время замедления пика Е.
По мере нарушения диастолической функции левого желудочка конечное диастолическое давление в его полости начинает расти, что, в свою очередь, вызывает рост давления в левом предсердии. В результате характер потока крови между левым предсердием и левым желудочком изменяется, что может быть зафиксировано с помощью импульсно –волновой допплерографии входящего трансмитрального потока.
Известно 4 основных типа диастолического наполнения левого желудочка:
- Нормальный. Объём и скорость раннего наполнения преобладает над таковыми во время систолы предсердия (Е>А).
- Нарушенное расслабление (Первый тип нарушения диастолической дисфункции). Нарушение расслабления левого желудочка приводит к затруднению оттока крови из левого предсердия. Поэтому объём и скорость раннего пассивного наполнения уменьшаются, и максимальная скорость пика Е снижается. При этом наполнение левого желудочка закономерно становится все более зависимым от сокращения предсердия в конце диастолы, и на кривой скорости трансмитрального патока начинает доминировать пик А (Е<А).
Нарушение диастолической функции желудочка по первому типу может быть вариантом нормы у людей пожилого возраста, встречается у лиц с артериальной гипертензией, стенокардией, инфарктом миокарда, миокардитом.
- Псевдонормальный тип наполнения (Второй тип). Более тяжелая дисфункция левого желудочка приводит к еще более значительному повышению давления в левом предсердии, что сопровождается увеличением скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка. Поэтому на допплеровской кривой снова преобладает пик Е (Е>А), как и при нормальном наполнении.
- Рестриктивный тип наполнения (Третий тип). В особо тяжелых случаях давление в левом предсердии может оказаться настолько высоким, что наполнение левого желудочка почти полностью происходит в раннюю фазу, а во время других фаз диастола практически отсутствует. В связи с тем, что в такой ситуации давление в левом желудочке по мере его заполнения нарастает гораздо быстрее, трансмитральный кровоток быстро прекращается. Максимальная скорость пика Е намного превышает максимальную скорость пика А (Е>>А). Такой тип трансмитрального потока можно наблюдать при рестриктивной кардиомиопатии (при которой систолическая функция левого желудочка оказывается относительно высокой) или одновременно с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка, обусловленной иными причинами.
Факторы, влияющие на изменение трансмитрального кровотока, можно разделить на физиологические и патологические. В свою очередь патологические подразделяются на внесердечные и сердечные.
Среди физиологических причин выделяются такие как возраст, частота сердечных сокращений, положение пациента, дыхание, преднагрузка (например, изменение профиля трансмитрального кровотока при нагрузочных пробах).
Внесердечные факторы, влияющие на трансмитральный кровоток: ожирение, диабет, почечная недостаточность, синдром ночного апноэ.
Сердечные причины: артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), пороки сердца, миокардиты, заболевания перикарда и др.
Таким образом, эхокардиография является единственным доступным неинвазивным методом оценки диастолической функции левого желудочка, которая имеет важное клиническое значение.
Диастолическая дисфункция рассматривается как дебют в нарушении функции желудочков при различных заболеваниях сердца.
Степень диастолической дисфункции может указывать на тяжесть заболевания у больных с одинаковой степенью систолической дисфункции.
Выраженность диастолической дисфункции может выступать в качестве объективного маркера эффективности проводимого лечения или течения заболевания.
Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство/ Элисдэйр Райдинг; пер. с англ. – 4 –е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2016. – 280с.
Рыбакова М. К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М. К. Рыбакова и др. – М.: Издательский дом Видар-М. 2008. – 512 с.
