Уважаемые посетители сайта! У нас Вы можете заказать платный талон к стоматологу, офтальмологу и мануальному терапевту!
Russian English
Russian English

Платные услуги:
Время работы 8-16:30 (обслуживание клиентов, прием телефонных звонков до 16:00)
+375 (17) 345-32-71
+375 (44) 552-46-72
+375 (44) 552-48-37

Регистратура:
приемного отделения
+375 (17) 345-35-09

отделения лазерной микрохирургии
+375 (17) 341-64-71

Справка:
+375 (17) 345-30-46 

офтальмологического консультативно-диагностического отделения
+375 (17) 371-00-49
+375 (29) 251-51-99
для детей
+375 (17) 240-23-48
Прием телефонных звонков
с 15:00 до 16:00-(ПН-ПТ)

Острый коронарный синдром

Актуальность темы - заключается в том, что инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Инфаркт миокарда является одним из наиболее частых проявлений ишемической болезни сердца и одной из наиболее частых причин смерти.

Это распространенное заболевание является одной из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем настоящего времени.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST обычной вызван тромботической окклюзией (90-95%) одной из важных коронарных артерий при отсутствии адекватного коллатерального кровотока из других коронарных регионов. Быстрая, полная и стабильная реканализация инфаркт-связанной артерии (ИСА) с восстановлением нормальной миокардиальной перфузии уменьшает размер инфаркта, сохраняет функцию левого желудочка и уменьшает смертность. По сравнению с тромболизисом, первичные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) значительно уменьшают смертность и частоту повторных инфарктов и инсультов. Очень важно подчеркнуть, что необходимо предпринять все усилия для уменьшения времени от первого медицинского контакта (ПМК) до первого раздувания баллона, независимо от местонахождения пациента.

Реперфузионная терапия должна быть проведена пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих показаний:

  1. наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей / впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса / идиовентрикулярного ритма;
  2. возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной артерии не позднее 12 часов от начала / усиления симптомов;
  3. в случае продолжительности симптомов более 12 часов при стойком / рецидивирующем болевом синдроме в грудной клетке и сохраняющемся подъеме сегмента ST / впервые выявленной полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Первичное ЧКВ является предпочтительным способом реперфузии инфаркт-связанной артерии при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут.

Выполнение первичного ЧКВ показано пациентам с тяжелой острой сердечно-сосудистой недостаточностью или кардиогенным шоком, в том числе, если симптомы начались >12 часов (ЧКВ спасения).

При неэффективном догоспитальном тромболизисe и/или рецидивирующей ишемии миокарда и/или развитии повторной окклюзии после успешно проведенного тромболизиса в максимально ранние сроки показано проведение ЧКВ спасения.

Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с ОКС с подъемом ST должны ограничиться реваскуляризацией инфаркт-связанной артерии за исключением развития кардиогенного шока, когда ЧКВ выполняется во всех артериях, имеющих критические поражения и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт- связанную артерию.

«Спасительное» многососудистое ЧКВ или кардиохирургическое вмешательство показано при рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии кардиогенном шоке, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 часов от начала инфаркта миокарда. ЧКВ или кардиохирургическое вмешательство должно быть выполнено в течение 18 часов при поддержке устройством вспомогательного кровообращения.

Экстренная коронарография. По-возможности, ИСА должна быть определена по данным 12 отведений ЭКГ. Сначала с помощью диагностического катетера следует получить различные изображения предполагаемой не ИСА, чтобы установить степень распространенности поражения коронарных артерий, кровоснабжающих миокард, не пораженный инфарктом, и оценить коллатеральный кровоток к дистальным сегментам ИСА. Ангиография предполагаемой ИСА может быть выполнена с помощью направляющего катетера, таким образом, ЧКВ может быть начато немедленно. Поражение, вызвавшее инфаркт, должно быть четко идентифицировано и охарактеризовано в отношении диаметра, стеноза, ангиографических признаков тромбоза и состояния кровотока после эпикардиального тромболизиса при остром инфаркте миокарда.

Во время диагностической ангиографии необходимо учитывать все главные сосуды и их крупные ветви, чтобы не пропустить ИСА. Нет необходимости выполнять рутинную вентрикулографию левого желудочка (ЛЖ). В случае необходимости оценки дисфункции ЛЖ в него можно провести катетер и измерить конечно-диастолическое давление в ЛЖ.

После определения анатомии коронарных артерий и клинической оценки больного необходимо выполнить первичное ЧКВ, если в ИСА имеется значительный стеноз или тромб с неадекватным кровотоком.

Тактика лечения тромбоза коронарной артерии в процессе первичной ЧКВ направлена на раннюю реканализацию инфаркт-связанной коронарной артерии, тем самым обеспечивает уменьшение величины некроза, дисфункции левого желудочка, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Восстановление адекватного кровотока на уровне эпикардиальных артерий достигается в 95% случаев первичного ЧКВ.

Восстановление кровотока на уровне микроциркуляторного русла, т.е. перфузии миокарда происходит только в 2/3 случаев

Оценка результатов ЧКВ: цель первичной ЧКВ состоит в том, чтобы достичь успешной дилатации критического поражения, нормального кровотока и адекватной капиллярной перфузии поврежденного миокарда.

Критерии оптимального ангиографического результата:

  1. Остаточный стеноз менее 10%
  2. Отсутствие краевых диссекций.
  3. Кровоток TIMI-3.
  4. Сохранена проходимость всех боковых ветвей диаметром более 2 мм.
  5. Отсутствие дистальной эмболизации, перфорации сосуда, или других ангиографических осложнений, сопровождающихся загрудинными болями, изменениями на ЭКГ или признаками гемодинамической нестабильности.

Выводы:

  1. Неосложненное клиническое течение на госпитальном этапе (без серьезных осложнений и летальных исходов) у больных с ИМпSTпри эндоваскулярной реперфузии миокарда наблюдали в 82,4% случаев, что примерно в 1,5 раза выше, чем у аналогичных пациентов при консервативном лечении (51,0%).
  2. Госпитальная летальность больных с ИМпST при эндоваскулярной реперфузии миокарда составила 2,1% и была достоверно ниже (в 5 раз), чем у аналогичных больных получивших только медикаментозную терапию (11,6%).
  3. Рецидив острого инфаркта миокарда у больных с ИМпST на госпитальном этапе после эндоваскулярной реперфузии составил 1,5% и был достоверно меньше (в 5 раз), чем у пациентов с только медикаментозным лечением (7,5%).
  4. Ранняя постинфарктная стенокардия на госпитальном этапе наблюдалась у больных ОИМ после эндоваскулярной реперфузии миокарда в 4,2% случаев и была примерно в 3,5 раза ниже, чем у аналогичных пациентов получивших консервативную терапию (15,0%).
  5. У пациентов с разной выраженностью левожелудочковой недостаточности летальность при только медикаментозной терапии составила 38,0%), что более чем в 6 раз превышает аналогичный показатель в группе больных, получивших эндоваскулярную реперфузию миокарда (6,0%).
  6. Факторами риска неблагоприятного течения и госпитального исхода у больных с ОИМ являлись: женский пол, пожилой возраст (старше 60 лет), ИМ в анамнезе, передний ИМ, дисфункция ЛЖ (III и IV степень ЛЖ-недостаточности). Влияние вышеперечисленных факторов на показатели летальности в большей степени прослеживалось в группе больных с медикаментозной терапией.

Шершень Пётр Иванович
врач – рентгеноэндоваскулярный хирург

Мы на карте

Справка
+375 (17) 345-30-46

Регистратура приемного отделения для экстренных больных
+375(17) 345-35-09

Регистратура платных услуг
+375 (44) 552-48-37
+375 (44) 552-46-72
+375 (17) 345-32-71

Есть вопросы? Спрашивайте!