Синдром длительного сдавления (СДС) - представляет собой особый вид повреждения, который связан с обширным и продолжительным сдавлением мягких тканей либо пережатием основных сосудистых магистралей конечностей. Синонимом СДС является «травматический токсикоз», а в зарубежной литературе «сrush-syndrome» (краш-синдром).
Патогенез Следствием продолжительного сдавления конечностей становится возникновение ишемии всей конечности или ее отдельного сегмента, к которой присоединяется венозный застой. Одновременно травмируются и нервные стволы. Происходит механическая деструкция тканей с высвобождением большого количества токсических веществ, главным из которых является миоглобин. Наличие миоглобина в крови (миоглобинемия) и его выделение с мочой (миоглобинурия) - главные критерии, определяющие выраженность токсикоза у пациентов с СДС. Уже на начальной стадии синдрома длительного сдавления отмечается сгущение крови из-за потери плазмы, поскольку формируется массивный отек поврежденных тканей. При тяжелых формах объем плазмопотери может составлять до одной трети от объема циркулирующей крови. Формируется метаболический ацидоз, который в совокупности с проникшим в кровоток миоглобином вызывает закупорку почечных канальцев, нарушая их реабсорбционную функцию. Внутрисосудистое свертывание крови затрудняет фильтрацию. Токсемию также отягощают проникающие из разрушенной мышечной ткани гистамин, продукты распада белков, адениловая кислота, креатинин, фосфор. Наиболее тяжелое осложнение, наблюдаемое при синдроме длительного сдавления - острая почечная недостаточность.
Клинические варианты течения синдрома длительного сдавления классифицируют в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая форма - компрессия до 4 часов; средняя - до 6 часов; тяжелая - до 8 часов; крайне тяжелая - сдавление на протяжении 8 и более часов или компрессия двух и более конечностей, в особенности нижних. Однако, комбинация даже относительно непродолжительного по времени сдавления конечностей с любой сопутствующей травмой (костные переломы, черепно-мозговая травма, разрывы внутренних органов) значительно утяжеляет ход болезни и делает прогноз менее благоприятным.
Клиническая картина В течении СДС принято выделять три периода. Первый период - период локальных изменений и эндогенной интоксикации, продолжающийся до 48 часов с момента освобождения от сдавления. В это время в клинической картине доминируют признаки травматического шока: выраженный болевой синдром, рост уровня креатина в крови и белка и цилиндров в моче, гемоконцентрация, нестабильность гемодинамики. Если в результате лечения состояние пациента удается стабилизировать, возникает кратковременный «светлый промежуток», за которым вновь следует ухудшение. Второй период - период острой почечной недостаточности. Он начинается с 3-4 суток после освобождения от сдавления и длится от 8 до 12 дней. Сгущение крови сменяется гемодилюцией , прогрессирует анемия, снижается количество выделяемой мочи, вплоть до анурии. Заметно возрастает концентрация в крови калия и креатина. Нарастает отек конечностей, освобожденных от давления, на пострадавшей коже появляются пузыри, кровоизлияния. Смертность в данном периоде, несмотря на проводимую интенсивную терапию, может достигать 35%. Третий период — восстановительный. Начинается с 3-4 недели болезни. Функция почек, концентрация белка и электролитов в крови постепенно приходят в норму. На передний план выдвигаются гнойно-инфекционные осложнения. Существует высокий риск возникновения сепсиса.
Лечение Алгоритм оказания неотложной помощи при СДС
Лечение в стационаре. Особенности проводимой терапии зависят от периода развития заболевания. Терапия в первой фазе: 1. Инфузионная терапия объемом не менее 2000 мл, включающая применение свежезамороженной плазмы, низкомолекулярных декстранов, препаратов для дезинтоксикации (гемодез и др.).
- Медикаментозное лечение: - назначение мочегонных средств
- НМГ с целью профилактики тромбообразования и ДВС-синдрома.
- использование антиагрегантов и средств, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин, трентал, никотиновая кислота); - антибиотикотерапия для предупреждения гнойных осложнений; 3. Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция). Выполнение экстракорпоральной детоксикации, в первую очередь плазмафереза, рекомендовано всем пациентам, у которых имеются явные признаки интоксикации и длительность компрессии свыше 4 часов.
Хирургическая тактика зависит от степени ишемии пострадавшей конечности. Выделяют четыре степени ишемии конечности. 1 степень — незначительный индуративный отек мягких тканей. Кожа бледная, на границе зоны поражения несколько приподнимается над здоровыми участками. Признаков нарушения кровообращения нет. Рекомендована консервативная терапия, дающая положительный результат. 2 степень — умеренно выраженный индуративный отек мягких тканей и их напряжение. Кожа бледная, с зонами цианоза. Через 24-26 после освобождения от сжатия могут формироваться пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью — фликтены, после вскрытия которых открывается влажная, нежно-розовая поверхность. Проводится интенсивная медикаментозная терапия. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока. Недостаточно адекватное консервативное лечение может привести к прогрессированию нарушений микроциркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани.
3 степень — резко выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожа цианотичная, либо приобретает «мраморный» вид. Ее температура заметно снижается. Спустя 12-24 часа после освобождения от сжатия появляются пузыри, наполненные геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен. Консервативное лечение в данных случаях неэффективно, приводит к некротическому процессу. Показано оперативное лечение – фасциотомия. Необходимо производить широкие «лампасные» разрезы с рассечением фасциальных футляров для устранения сдавления тканей и восстановления кровотока. Развивающаяся при этом обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации.
4 степень — индуративный отек выражен умеренно, однако ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровой окраски, холодная на ощупь. На ее поверхности — эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. При удалении эпидермиса открывается цианотично-черная сухая поверхность. В последующем отек почти не увеличивается, что свидетельствует о грубых расстройствах микроциркуляции, несостоятельности артериального притока крови, обширном тромбировании венозных сосудов. Широкая фасциотомия в этих случаях обеспечивает максимально возможное восстановление кровообращения, позволяет отграничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсических продуктов. При развитии некрозов – выполняют некрэктомии. В случае необходимости производят ампутацию конечности.
Во второй фазе ограничивают прием жидкости. При снижении диуреза до 600 мл в сутки проводят гемодиализ. Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 10% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Общий объем инфузии уменьшается до 1-1,5 литров в сутки.
В третьем периоде синдрома длительного сдавления центральное место отводится лечению локальных нарушений и гнойных осложнений. Принципы лечения инфекционных осложнений те же, что и при классической гнойной хирургической инфекции.
Врач-хирург хирургического отделения №1 Городецкий П.Д.