Мезентериальный тромбоз: патогенез, диагностика и современные методы лечения

Мезентериальный тромбоз является одним из наиболее тяжёлых вариантов острого нарушения мезентериального кровообращения и представляет собой жизнеугрожающее состояние, при котором вследствие окклюзии мезентериальных сосудов нарушается кровоснабжение кишечника. Прогрессирование ишемии может привести к инфаркту и некрозу кишечной стенки, перфорации, перитониту, сепсису и полиорганной недостаточности.

В современной клинической практике понятие острой мезентериальной ишемии (ОМI) объединяет несколько патогенетических вариантов: эмболию верхней брыжеечной артерии (ВБА), тромбоз мезентериальных артерий, мезентериальный венозный тромбоз и неокклюзионную мезентериальную ишемию. По современным данным, артериальная эмболия составляет около 50% случаев, артериальный т р о м б о з — 1 5 – 2 5 % , а мезентериальный  венозный  тромбоз

— 5–15%.

Несмотря на достижения современной хирургии, ОМИ остаётся заболеванием с высокой летальностью. Поэтому решающее значение имеют раннее распознавание заболевания, немедленное выполнение КТ-ангиографии и своевременное восстановление кровотока.

Распространённость и клиническое значение

Острая мезентериальная ишемия является относительно редким, но крайне опасным состоянием. Современные исследования оценивают её частоту примерно в 0,09–0,2% всех госпитализаций по экстренным хирургическим показаниям. Заболевание чаще встречается у пациентов пожилого возраста, особенно при наличии атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, фибрилляции предсердий и состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией.

Верхняя брыжеечная артерия поражается значительно чаще других мезентериальных артерий. Это объясняется особенностями её анатомического отхождения от аорты и направлением кровотока.

Особую опасность представляет поздняя диагностика. Клиническая картина на ранних этапах может быть неспецифической, тогда как необратимые изменения кишечника развиваются достаточно быстро. Согласно современным рекомендациям, задержка диагностики существенно ухудшает прогноз; поэтому при подозрении на ОМИ КТ-ангиографию необходимо выполнять без промедления.

*  антифосфолипидный синдром;

*  онкологические заболевания;

*  воспалительные заболевания кишечника;

*  цирроз печени и портальная гипертензия;

*  панкреатит;

*  инфекции;

*  хирургические вмешательства;

*  травмы;

*  лекарственные и гормональные факторы, повышающие риск тромбоза.

Патогенез

При внезапном прекращении артериального кровотока происходит резкое уменьшение доставки кислорода и питательных веществ к кишечной стенке. Первоначально развивается функциональная ишемия, которая потенциально обратима.

Уже в первые часы возникают нарушения моторики кишечника и метаболизма. При продолжающейся ишемии повреждается слизистая оболочка, нарушается барьерная функция кишечника, увеличивается проницаемость стенки для бактерий и токсинов.

Затем развивается трансмуральное повреждение кишечной стенки с некрозом, а при дальнейшем прогрессировании — перфорация и перитонит.

Особенно быстро процесс развивается при острой артериальной окклюзии. В классическом учебном представлении функциональные изменения могут возникать уже через 1,5–2 часа, а выраженное повреждение кишечной стенки — через несколько часов. Однако конкретная скорость развития некроза значительно варьирует и зависит от уровня окклюзии, наличия коллатералей, системной гемодинамики и сопутствующей патологии.

При хроническом атеросклеротическом поражении сосудов коллатеральная сеть может частично компенсировать нарушение кровотока, поэтому некроз иногда развивается медленнее.

При венозном тромбозе механизм отличается: первично нарушается отток крови. Возникают венозный застой, отёк и геморрагическое пропитывание стенки кишечника, а затем — геморрагический инфаркт.

Клиническая картина

Одним из наиболее характерных симптомов ранней ОМИ является внезапная сильная боль в животе, интенсивность которой может значительно превышать выраженность объективных данных при физикальном обследовании.

К признакам поздней и потенциально необратимой ишемии относятся снижение или отсутствие контрастирования кишечной стенки, выраженное утолщение или истончение стенки, пневматоз кишечника, газ в портальной венозной системе и свободный внутрибрюшной газ.

Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости имеет ограниченную диагностическую ценность и не должна использоваться для исключения ОМИ.

Дифференциальная диагностика

Острую мезентериальную ишемию необходимо дифференцировать с:

*  острой кишечной непроходимостью;

*  прободной язвой;

*  острым панкреатитом;

*  острым холециститом;

*  аппендицитом;

*  дивертикулитом;

*  почечной коликой;

*  разрывом аневризмы аорты;

*  острым панкреатитом;

*  воспалительными заболеваниями кишечника.

Однако наличие факторов риска тромбоза или эмболии в сочетании с внезапной выраженной болью должно значительно повышать настороженность в отношении ОМИ.

Современное лечение

Лечение мезентериального тромбоза является неотложным и должно проводиться в специализированном многопрофильном центре с участием хирурга, сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, анестезиолога-реаниматолога и специалиста по интенсивной терапии.

Главными целями лечения являются:

1.  восстановление мезентериального кровотока;

2.  сохранение жизнеспособного кишечника;

3.  удаление уже некротизированных участков;

4.  профилактика и лечение сепсиса;

5.  предотвращение повторного тромбоза или эмболии.

Современный подход заключается в том, что реваскуляризация должна выполняться как можно раньше, поскольку именно продолжительность ишемии во многом определяет возможность сохранения кишечника.

Начальная интенсивная терапия

Лечение начинается одновременно с диагностикой. Основные мероприятия включают:

*  внутривенную инфузионную терапию;

*  коррекцию гиповолемии;

*  восстановление электролитного баланса;

*  коррекцию кислотно-основных нарушений;

*  кислородотерапию при необходимости;

*  декомпрессию желудка через назогастральный зонд;

*  мониторинг гемодинамики и диуреза;

*  раннее введение антибиотиков широкого спектра при подозрении на кишечную ишемию с риском транслокации бактерий;

*  обезболивание;

*  коррекцию гипоперфузии.

Антикоагулянтная терапия

При отсутствии противопоказаний важное место занимает нефракционированный гепарин (НФГ).

Особенно важен НФГ при мезентериальном венозном тромбозе. При этом варианте ОМИ антикоагулянтная терапия может быть основным методом лечения, если отсутствуют признаки инфаркта кишечника, перитонита или другой необходимости в экстренной операции.

Продолжительность последующей антикоагуляции определяется причиной тромбоза. При провоцирующем временном факторе часто рассматривается ограниченный курс, тогда как при тромбофилии, рецидивирующем тромбозе или сохраняющемся факторе риска может потребоваться длительная или пожизненная антикоагуляция.

При артериальной эмболии дальнейшая антитромботическая терапия определяется источником эмболии. Например, при фибрилляции предсердий необходимо проводить профилактику повторных кардиоэмболических событий согласно соответствующим рекомендациям.

Эндоваскулярная реваскуляризация

Одним из важнейших достижений современной терапии ОМИ стало активное внедрение эндоваскулярных методов.

При артериальной окклюзии, особенно при отсутствии выраженного перитонита и при наличии соответствующей экспертной службы, эндоваскулярная реваскуляризация сегодня рассматривается как предпочтительный вариант в подходящих случаях.

При тромбозе на фоне атеросклеротического стеноза часто требуется восстановление просвета сосуда с помощью ангиопластики и стентирования.

Преимущество эндоваскулярного подхода заключается в возможности быстро восстановить кровоток с меньшей операционной травмой. Однако метод не подходит всем пациентам: при перитоните и подозрении на некроз кишечника необходимо хирургическое вмешательство с непосредственной оценкой жизнеспособности кишечника.

Открытая хирургическая реваскуляризация

Открытая операция показана при:

*  перитоните;

*  подозрении на некроз кишечника;

*  перфорации;

*  невозможности эндоваскулярного лечения;

*  технической невозможности восстановить кровоток эндоваскулярно;

*  необходимости одновременной оценки жизнеспособности кишечника.

При эмболии верхней брыжеечной артерии может выполняться эмболэктомия. При тромбозе на фоне атеросклеротического поражения могут потребоваться:

*  тромбэктомия;

*  эндартерэктомия;

*  шунтирование;

*  реконструктивные сосудистые операции.

Главная задача операции — не только удалить тромб или эмбол, но и восстановить адекватную перфузию кишечника.

Резекция некротизированного кишечника

Если часть кишечник а у ж е подв ерглась необратимому некрозу, выполняется её резекция. У тяжёлых пациентов может применяться стратегия damage-control surgery.

Она включает:

1.  максимально быстрое восстановление кровотока;

2.  резекцию явно нежизнеспособного кишечника;

3.     временное закрытие брюшной полости при необходимости;

4.  интенсивную терапию;

5.      повторную хирургическую ревизию через определённый промежуток времени для повторной оценки жизнеспособности кишечника.

Лечение мезентериального венозного тромбоза

Мезентериальный венозный тромбоз имеет принципиально другую лечебную стратегию.

Если отсутствуют признаки перитонита, перфорации или некроза кишечника, системная антикоагуляция является о сновным методом лечения, обычно начиная с нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

Хирургическое вмешательство требуется при:

*  развитии перитонита;

*  инфаркте кишечника;

*  перфорации;

*  прогрессировании ишемии несмотря на консервативное лечение.

В отдельных тяжёлых случаях, особенно при прогрессировании тромбоза и недостаточном ответе на антикоагуляцию, могут рассматриваться эндоваскулярные методы — локальный тромболизис или механическая тромбэктомия. Однако они применяются у тщательно отобранных пациентов и не заменяют хирургическое лечение при некрозе кишечника.

Лечение неокклюзионной мезентериальной ишемии

При NOMI отсутствует механическая окклюзия крупного мезентериального сосуда. Основную роль играет выраженная вазоконстрикция на фоне системной гипоперфузии.

Поэтому лечение направлено на устранение причины:

*  восстановление адекватного сердечного выброса;

*  коррекцию гиповолемии;

*  оптимизацию артериального давления;

*  уменьшение чрезмерной вазоконстрикторной терапии;

*  лечение сердечной недостаточности, сепсиса или других причин гипоперфузии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при мезентериальной ишемии прежде всего определяется временем от появления симптомов до восстановления кровотока и наличием некроза кишечника.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются:

*  поздняя диагностика;

*  выраженный метаболический ацидоз;

*  высокий уровень лактата;

*  перитонит;

*  обширный некроз кишечника;

*  сепсис;

*  полиорганная недостаточность;

*  пожилой возраст;

*  тяжёлая сердечно-сосудистая патология.

Современные рекомендации подчёркивают, что ключевыми компонентами улучшения исходов являются высокая клиническая настороженность, немедленная КТ-ангиография и максимально быстрое восстановление мезентериального кровотока.

Профилактика повторных эпизодов включает лечение основной причины заболевания: контроль артериальной гипертензии, сахарного диабета и дислипидемии, отказ от курения, лечение атеросклеротического поражения сосудов, антикоагуляцию при кардиоэмболических состояниях и тромбофилиях, а также наблюдение за пациентами после сосудистых реконструкций.