Эндоскопическое отделение
Врач-эндоскопист Каспер А.И.
Что такое стеноз трахеи?
Трахея — это полый трубчатый орган дыхательной системы, который соединяет гортань с главными бронхами и обеспечивает проведение воздуха в лёгкие и обратно. У взрослого человека трахея имеет длину примерно 10–13 см, а её внутренний просвет обычно составляет около 15–20 мм (1,5–2 см) в диаметре. Размер просвета может немного отличаться в зависимости от пола, возраста и телосложения человека. Стенки трахеи укреплены хрящевыми полукольцами, благодаря которым она сохраняет форму и не спадается при дыхании. В норме её просвет достаточно широкий, поэтому человек свободно дышит и практически не замечает прохождения воздуха.
Стеноз трахеи — это патологическое сужение просвета трахеи, вызванное различными доброкачественными поражениями, которое приводит к затруднению дыхания. Из-за этого воздуху становится труднее проходить в лёгкие и обратно. Чем сильнее сужена трахея, тем больше усилий человеку приходится прикладывать для обычного вдоха и выдоха. Слово «доброкачественный» означает, что причиной стеноза не является злокачественная опухоль. Однако это вовсе не значит, что такое состояние всегда безопасно. При выраженном сужении трахеи человеку может становиться тяжело дышать даже в покое, а при критическом стенозе заболевание может представлять непосредственную угрозу жизни. Доброкачественные стенозы трахеи встречаются как у взрослых, так и у детей, однако причины их возникновения могут отличаться.
Почему возникает стеноз трахеи:
Причин сужения трахеи достаточно много. У взрослых наиболее часто стеноз развивается после интубации трахеи или трахеостомии.
Стеноз после интубации
Интубация — это установка дыхательной трубки в трахею. Её проводят, например, во время больших операций или пациентам, которые находятся на искусственной вентиляции лёгких. Интубационная трубка может находиться в трахее несколько дней или даже недель. На её конце имеется специальная манжета, которая раздувается и герметично прилегает к стенке трахеи. При длительном или чрезмерном давлении манжеты может нарушаться кровоснабжение слизистой оболочки трахеи. Возникает небольшое повреждение, затем воспаление, а во время заживления формируется плотная рубцовая ткань. Рубец постепенно стягивает стенку трахеи — примерно так же, как грубый рубец на коже может стягивать окружающие ткани. В результате просвет дыхательной трубки уменьшается. Иногда после выписки из стационара человек чувствует себя нормально, а затруднение дыхания появляется только через несколько недель или месяцев.
Стеноз после трахеостомии
Трахеостома — это искусственно созданное отверстие на передней поверхности шеи, которое соединяет трахею с внешней средой и позволяет человеку дышать в обход верхних дыхательных путей. В трахеостому обычно устанавливают специальную трахеостомическую трубку, через которую воздух поступает непосредственно в трахею и далее в лёгкие. Трахеостома может быть временной или постоянной — в зависимости от причины её наложения. В месте контакта трахеостомической трубки со стенкой трахеи также может возникнуть повреждение слизистой и хрящевых колец. После удаления трахеостомы это место иногда заживает с образованием грубого рубца. Кроме того, вокруг трахеостомы может разрастаться грануляционная ткань — молодая воспалительная ткань, которая сама по себе способна частично перекрывать дыхательные пути.
Травмы и операции
Причиной стеноза могут становиться:
- травмы шеи и трахеи;
- повреждения трахеи во время операции;
- перенесённые хирургические вмешательства на трахее;
- химические и термические повреждения дыхательных путей;
- последствия лучевой терапии в области шеи и грудной клетки.
После повреждения организм старается восстановить стенку трахеи. Если процесс заживления проходит с выраженным образованием соединительной ткани, формируется рубец и возникает сужение.
Воспалительные и аутоиммунные заболевания
Иногда стенка трахеи повреждается не механически, а вследствие хронического воспаления. Стеноз может наблюдаться при некоторых системных заболеваниях, например при гранулематозе с полиангиитом и других редких иммуновоспалительных заболеваниях дыхательных путей. В подобных ситуациях лечить только само сужение недостаточно. Необходимо одновременно контролировать заболевание, которое вызывает воспаление.
Инфекции
Значительно реже причиной стеноза становятся тяжёлые или хронические инфекции дыхательных путей. В медицинской литературе описаны постинфекционные стенозы, например после туберкулёза и некоторых грибковых инфекций.
Идиопатический стеноз
Иногда пациент тщательно обследован, но установить конкретную причину сужения не удаётся. Такое состояние называют идиопатическим стенозом. Чаще речь идёт о стенозе верхней части дыхательных путей непосредственно ниже голосовых связок — так называемом идиопатическом подскладочном стенозе.
Врождённый стеноз
У детей в редких случаях трахея изначально формируется более узкой, чем должна быть. Тогда говорят о врождённом стенозе трахеи.
Какие бывают стенозы трахеи?
Единственной классификации, которая подходила бы абсолютно для всех случаев, не существует. Врачу необходимо одновременно оценить причину стеноза, его расположение, длину, степень сужения и состояние хрящей трахеи.
По происхождению:
Врождённые — присутствующие с рождения.
Приобретённые — возникшие в течение жизни после интубации, трахеостомии, травмы, операции, воспаления или другого заболевания.
По расположению:
- ларинготрахеальные — с вовлечением гортани, чаще подскладочного отдела;
- шейного отдела трахеи;
- верхнегрудного отдела трахеи;
- среднегрудного отдела трахеи;
- нижнегрудного, или надбифуркационного, отдела трахеи;
- комбинированные — когда стеноз захватывает несколько соседних отделов дыхательных путей. Расположение стеноза имеет большое значение при выборе метода лечения.
Простые и сложные стенозы:
Простой стеноз обычно представляет собой короткое рубцовое сужение длиной менее одного сантиметра. Хрящевой каркас трахеи при этом сохранён. Такое сужение нередко выглядит как тонкая циркулярная перепонка или кольцо внутри трахеи.
Сложный стеноз обычно длиннее одного сантиметра. При нём может быть выраженное рубцевание, деформация или разрушение хрящевых колец, а иногда трахея становится слишком мягкой и её стенки частично спадаются во время дыхания. Это состояние называется трахеомаляцией.
Разделение на простой и сложный стеноз важно потому, что короткие простые сужения значительно чаще удаётся эффективно лечить эндоскопическими методами.
По степени сужения:
Врач также определяет, какая часть нормального просвета трахеи перекрыта.
Условно можно говорить о:
- Iстепени - небольшом стенозе (сужение до 50%) ;
- IIстепени – умеренном (сужение на 51 – 70%);
- IIIстепени – выраженном (сужение на 71 – 99%, но просвет еще сохраняется);
- IVcтепени - критическом стенозе (полное закрытие просвета).
Но важен не только процент сужения. Например, уменьшение диаметра трахеи примерно в два раза значительно сильнее влияет на движение воздуха, чем может показаться на первый взгляд. Поэтому человек иногда долго почти ничего не чувствует, а затем при дальнейшем сравнительно небольшом уменьшении просвета одышка начинает быстро усиливаться.
Как проявляется стеноз трахеи?
Главный симптом — затруднение дыхания.
Но заболевание часто начинается постепенно, поэтому человек не сразу понимает, что проблема находится именно в трахее. Первое время дыхания может не хватать только: при быстром подъёме по лестнице, во время бега, при тяжёлой физической работе, при быстрой ходьбе. Человек может решить, что просто потерял физическую форму, набрал вес или недавно переболел. Со временем одышка начинает возникать при всё меньшей нагрузке.
Для доброкачественного стеноза трахеи наиболее характерны следующие симптомы:
- Одышка- Сначала при нагрузке, затем при обычной ходьбе, а при тяжёлом стенозе — даже в покое.
- Шумное дыхание- При выраженном сужении появляется характерный свистящий или грубый звук во время дыхания. Особенно важен стридор — громкий шум преимущественно на вдохе, возникающий при значительном сужении верхних дыхательных путей. Стридор нельзя считать обычным «свистом в бронхах». Его появление требует оценки проходимости дыхательных путей.
- Ощущение нехватки воздуха- Пациенты иногда описывают его так: «Вроде вдыхаю, но воздуха не проходит достаточно». или: «Как будто дышу через слишком узкую трубочку».
- Кашель- Может появляться сухой навязчивый кашель. Иногда человеку становится сложнее хорошо откашлять мокроту.
- Изменение голоса- Если сужение находится высоко, рядом с гортанью, может появляться осиплость.
- Частые «бронхиты»- При значительном стенозе ухудшается нормальное очищение дыхательных путей. Мокрота хуже отходит, из-за чего могут повторяться воспалительные процессы.
Почему стеноз иногда принимают за астму?
Это довольно характерная ситуация. Человек жалуется на: одышку, свистящее дыхание, чувство нехватки воздуха, кашель.
Поэтому первоначально может возникнуть подозрение на бронхиальную астму или хронический бронхит. Но при стенозе проблема находится не в мелких бронхах, а в крупной дыхательной трубке — трахее. Поэтому обычные бронхорасширяющие ингаляторы могут практически не помогать. Доброкачественные стенозы действительно могут длительное время маскироваться под другие заболевания органов дыхания.
Особенно важно помнить о стенозе, если несколько недель или месяцев назад человек:
- находился в реанимации;
- был интубирован;
- длительно находился на искусственной вентиляции лёгких;
- перенёс трахеостомию;
- перенёс операцию или травму в области шеи.
Как диагностируют стеноз трахеи?
Диагностика начинается с разговора с пациентом.
Врачу важно знать:
- когда появились проблемы с дыханием;
- насколько быстро они усиливаются;
- была ли интубация;
- сколько времени человек находился на ИВЛ;
- выполнялась ли трахеостомия;
- были ли операции на шее;
- были ли травмы;
- имеются ли аутоиммунные заболевания.
После этого проводится обследование.
Компьютерная томография
КТ шеи и грудной клетки позволяет увидеть трахею на всём её протяжении. По данным обследование врач может определить:
- локализациюстеноза;
- протяженность стеноза;
- приблизительную степень сужения;
- состояние стенки трахеи;
- расстояние от стеноза до голосовых связок и бронхов.
Современные программы позволяют выполнить трёхмерную реконструкцию трахеи, что особенно удобно при планировании операции или эндоскопического вмешательства. КТ является одним из основных методов оценки трахеального стеноза.
Бронхоскопия
Одним из важнейших исследований является бронхоскопия.
Через нос или рот в дыхательные пути вводится тонкий эндоскоп с камерой, и врач непосредственно осматривает трахею изнутри.
Бронхоскопия считается ключевым исследованием для точной оценки анатомии стеноза и планирования лечения. Определяется форма стеноза, диаметр просвета трахеи, протяженность стеноза, характер рубца, наличие грануляционной ткани, состояние слизистой, состояние хрящевого каркаса, наличие трахеомаляции.
Иногда диагностическая бронхоскопия сразу переходит в лечебную процедуру.
Исследование функции дыхания
Пациенту может быть назначена спирометрия. Человек делает максимально глубокий вдох, после чего быстро выдыхает воздух в специальный прибор. При выраженном стенозе на графике «поток–объём» возникают характерные изменения, указывающие на препятствие в крупных дыхательных путях. Однако нормальная или почти нормальная спирометрия не всегда исключает ранний стеноз.
Дополнительные анализы
- Ларингоскопию — особенно если стеноз расположен высоко, рядом с гортанью или под голосовыми складками. Она позволяет оценить гортань, голосовые складки и подскладочное пространство.
- Общий анализ крови, С-реактивный белок и другие показатели воспаления — если есть подозрение на воспалительную или инфекционную причину стеноза.
- Иммунологические исследования — при подозрении на системное аутоиммунное заболевание, например гранулематоз с полиангиитом.
- Исследования на инфекции — по показаниям, если предполагается туберкулёз или другое инфекционное поражение дыхательных путей.
- Биопсию ткани — если при бронхоскопии выявлено необычное разрастание ткани и необходимо уточнить его природу.
- Как лечат доброкачественный стеноз трахеи?
Главная цель лечения очень простая — восстановить нормальный просвет трахеи и обеспечить человеку свободное дыхание.
Но способов добиться этого несколько.
Выбор зависит от: причины заболевания; протяженности стеноза; степени сужения; его расположения; состояния хрящей; наличия трахеомаляции; возраста пациента; сопутствующих заболеваний; предыдущего лечения.
Сегодня применяются как эндоскопические, так и открытые хирургические методы. Оптимальный вариант желательно выбирать совместно специалистам по интервенционной бронхоскопии и торакальным или ЛОР-хирургам.
Описаны различные варианты эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи, включающих бужирование, баллонную дилатацию, стентирование и лазерную деструкцию, а также возможности резекционных и реконструктивных вмешательств на трахее при ее рубцовых сужениях и результаты пересадки трахеи.
Эндоскопические методы лечения
Бужирование трахеи — это эндоскопический метод лечения стеноза, при котором суженный участок трахеи механически расширяют специальным расширителем — бужом или последовательно вводимыми трубками/ригидным бронхоскопом увеличивающегося диаметра. Цель процедуры — увеличить просвет трахеи и восстановить нормальное прохождение воздуха. Проще говоря, если рубец стянул трахею и сделал её просвет слишком узким, врач аккуратно «растягивает» этот участок изнутри.
Баллонная дилатация - это эндоскопический метод лечения доброкачественного стеноза, при котором суженный участок трахеи расширяют с помощью специального баллонного катетера. Баллон в сложенном виде проводят через участок сужения, после чего раздувают до заданного диаметра. Давление баллона растягивает рубцовую ткань и увеличивает просвет трахеи, благодаря чему воздуху становится легче проходить в лёгкие. Особенно хорошо этот метод работает при коротких простых стенозах. Основное преимущество баллонной дилатации заключается в том, что давление действует на стенку трахеи радиально, изнутри наружу. В отличие от жёсткого механического бужирования, здесь меньше продольного «сдвигающего» воздействия на слизистую. Поэтому баллонная дилатация считается достаточно контролируемым способом расширения рубцового стеноза. Но есть одна проблема: рубцовая ткань может снова сокращаться. Поэтому иногда процедуру приходится повторять.
Стентирование трахеи - это эндоскопический метод лечения, при котором в суженный участок трахеи устанавливают специальный стент — трубчатую конструкцию, поддерживающую просвет дыхательных путей открытым. Стентирование применяют преимущественно при сложных или повторно возникающих стенозах, когда другие эндоскопические методы недостаточно эффективны либо хирургическая операция временно невозможна или противопоказана. При доброкачественных стенозах чаще используют съёмные силиконовые стенты. Стент позволяет восстановить прохождение воздуха, однако требует последующего наблюдения, поскольку возможно его смещение, скопление мокроты и разрастание грануляционной ткани.
Лазерная фотовапоризация стеноза трахеи. - это эндоскопический метод лечения, при котором патологическую ткань, суживающую просвет трахеи, удаляют с помощью энергии лазера. Под действием лазерного излучения ткань быстро нагревается, содержащаяся в ней вода испаряется, а ткань послойно разрушается — отсюда термин «вапоризация», то есть испарение ткани. В современной литературе чаще встречаются близкие термины лазерная абляция, лазерная резекция или лазерное рассечение стеноза.
Почему нельзя удалить лазером слишком много ткани?
Здесь есть важный момент. При рубцовом стенозе задача врача — не максимально «выжечь» стенку трахеи, а максимально щадяще восстановить её просвет. Слишком глубокое термическое повреждение может само вызвать воспаление и новое образование рубцовой ткани, а значит — способствовать повторному стенозу. Поэтому стараются сохранять здоровую слизистую и минимизировать тепловую травму.
Возможные осложнения
Как и любое вмешательство на дыхательных путях, лазерное лечение имеет риски. Возможны кровотечение, отёк слизистой, повреждение или перфорация стенки трахеи, термическая травма здоровых тканей и повторное рубцевание. Кроме того, при использовании лазера в дыхательных путях существует специфический риск воспламенения в среде с высокой концентрацией кислорода, поэтому во время процедуры соблюдаются специальные меры безопасности.
Хирургическое лечение
При некоторых стенозах наиболее надёжным способом лечения становится операция.
Она называется резекцией трахеи с анастомозом. Звучит сложно, но принцип достаточно понятный.
Хирург находит повреждённый суженный участок трахеи; удаляет его; соединяет два здоровых конца трахеи между собой.
Таким образом, вместо того чтобы постоянно расширять рубец, врач полностью удаляет поражённую часть дыхательной трубки. У правильно отобранных пациентов операция может быть радикальным, то есть потенциально окончательным, методом лечения.
Особенно часто хирургическое лечение рассматривают при:
- протяженномстенозе;
- выраженном циркулярном рубцевании;
- повреждении хрящевого каркаса;
- повторном стенозе после нескольких эндоскопических процедур;
- сочетании стеноза с выраженной деформацией трахеи.
При этом операция подходит не каждому пациенту. Очень длинный поражённый участок, тяжёлые сопутствующие заболевания или особенности расположения стеноза могут ограничивать возможность хирургического лечения.
Что делать, если причиной является другое заболевание?
Если стеноз появился вследствие аутоиммунного воспаления, инфекции или другого системного заболевания, необходимо лечить не только саму трахею. Например, эндоскопическое расширение может восстановить дыхание, но если активное воспаление продолжается, рубец способен сформироваться снова. Поэтому таким пациентам иногда одновременно требуется лечение у ревматолога, инфекциониста или другого специалиста.
Может ли стеноз появиться снова?
Да. Это одна из главных особенностей заболевания. Даже после успешного эндоскопического расширения рубец иногда вновь начинает сокращаться и просвет трахеи постепенно уменьшается.
Вероятность рецидива зависит от типа стеноза. Короткие простые стенозы обычно значительно лучше поддаются эндоскопическому лечению, тогда как длинные сложные поражения с повреждением хрящей чаще требуют повторных вмешательств или хирургической операции. Поэтому после лечения важно наблюдение.
Если вновь появляется одышка, шумное дыхание, снижение переносимости нагрузки, свист или стридор, необходимо повторно обратиться к врачу.
Когда нужна срочная медицинская помощь?
Особенно опасно быстро нарастающее сужение дыхательных путей.
Необходимо срочно обращаться за медицинской помощью, если человек:
- тяжело дышит даже сидя или лёжа;
- не может нормально говорить из-за нехватки воздуха;
- слышит выраженный шум или свист при каждом вдохе;
- вынужден постоянно напрягать мышцы шеи и грудной клетки для дыхания;
- чувствует быстро нарастающее удушье;
- становится резко беспокойным или, наоборот, заторможенным;
- отмечается посинение губ.
При критическом стенозе восстановление проходимости дыхательных путей может потребоваться экстренно, в том числе с помощью ригидной бронхоскопии и других методов обеспечения дыхания.
Можно ли предупредить появление стеноза?
Не все стенозы можно предотвратить.
Но риск постинтубационного повреждения трахеи сегодня существенно уменьшают правильным подбором интубационной трубки, контролем давления в её манжете, аккуратным проведением интубации и правильным уходом за трахеостомой.
Для пациента главное другое.
Если после длительной интубации или трахеостомии через несколько недель или месяцев появилась необъяснимая одышка, особенно если обычное лечение «астмы» или «бронхита» практически не помогает, необходимо обязательно сообщить врачу о том, что ранее проводилась искусственная вентиляция лёгких.
Иногда одной этой информации достаточно, чтобы врач своевременно заподозрил проблему с трахеей.