Рентгенография с функциональными пробами — методика лучевой диагностики, при которой снимки выполняются не в стандартном нейтральном положении исследуемого отдела, а в условиях дозированной функциональной нагрузки: максимального сгибания, разгибания, наклона, ротации или осевой нагрузки. Такой подход позволяет выявить патологическую подвижность и скрытую нестабильность структур, которые остаются незаметными при обычном статическом исследовании, и потому широко применяется как в вертебрологии, так и при обследовании крупных и мелких суставов.
Цель и показания к исследованию
Основная задача функциональной рентгенографии — объективизация патологической подвижности позвоночно-двигательных сегментов и суставов, оценка степени этой подвижности в динамике и определение показаний к консервативному либо оперативному лечению. Исследование назначается при следующих клинических ситуациях:
- подозрение на нестабильность шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника после травмы, дегенеративно-дистрофических изменений или оперативного вмешательства;
- спондилолистез и подозрение на его прогрессирование;
- оценка состояния позвоночника до и после хирургической стабилизации (спондилодеза);
- хроническая боль в суставе с клиническими признаками связочной или капсульной недостаточности (передний/задний выдвижной ящик коленного сустава, варусно-вальгусная нестабильность голеностопного и коленного суставов, нестабильность плечевого и лучезапястного суставов);
- контроль состояния сустава после эндопротезирования или реконструктивных операций на связочном аппарате.
Методика проведения функциональной рентгенографии позвоночника
Исследование позвоночника выполняется в боковой проекции в положении максимального активного сгибания и максимального разгибания, которые пациент выполняет самостоятельно, без посторонней помощи, что обеспечивает физиологичность нагрузки. При исследовании шейного отдела снимки, как правило, выполняются в положении сидя или стоя, поясничного отдела — стоя с опорой на устойчивую поверхность. Центрация луча и расстояние «трубка — кассета» сохраняются идентичными на всех сериях снимков, что необходимо для корректного сопоставления и последующих измерений.
На полученных рентгенограммах оцениваются следующие параметры: величина смещения тела одного позвонка относительно нижележащего (трансляция) в мм, изменение угла между замыкательными пластинками смежных позвонков (угловая нестабильность) в градусах, состояние межпозвонковых промежутков, ширина дугоотростчатых суставов, положение остистых отростков. Для количественной оценки используются методики измерения смещения по методу White и Panjabi, а также расчёт индекса нестабильности по Ushakawa и по методике ЦИТО (в зависимости от отдела позвоночника и принятого в учреждении протокола).
Диагностически значимыми принято считать смещение тела позвонка более 3–3,5 мм в поясничном отделе и более 3 мм в шейном отделе, а также угловую разницу между сгибательной и разгибательной позициями более 10–11 градусов. Полученные величины сопоставляются с клинической картиной, поскольку изолированные рентгенологические находки без клинических проявлений не всегда требуют активной тактики лечения.
Функциональные пробы при исследовании суставов
При исследовании суставов функциональные пробы дополняются дозированной нагрузкой, воспроизводящей механизм предполагаемого повреждения связочного аппарата. Наиболее распространены следующие варианты укладок:
- варусный и вальгусный стресс-тесты коленного и голеностопного суставов — снимок выполняется с приложением бокового усилия к суставу для оценки раскрытия суставной щели и состояния коллатеральных связок;
- рентгенография с осевой нагрузкой (в положении стоя) для оценки истинной ширины суставной щели при гонартрозе и коксартрозе, которая часто занижается при исследовании лёжа;
- тест «переднего выдвижного ящика» коленного сустава в боковой проекции с фиксированной тягой голени кпереди для оценки состояния передней крестообразной связки;
- функциональные пробы лучезапястного сустава в положении локтевого и лучевого отведения кисти для выявления нестабильности запястных костей;
- пробы с ротацией и отведением плеча при подозрении на нестабильность плечевого сустава.
Результаты сравниваются с рентгенограммой контралатерального (здорового) сустава пациента, выполненной в идентичной укладке, что позволяет исключить индивидуальные анатомические особенности и повысить диагностическую точность метода.
Подготовка пациента и организационные особенности
Специальной медикаментозной подготовки функциональная рентгенография не требует. Пациенту разъясняется суть предстоящей нагрузки, при исследовании позвоночника демонстрируется требуемая амплитуда сгибания и разгибания. Важно предупредить пациента о необходимости выполнять движение самостоятельно и плавно, без резких усилий и без помощи персонала, поскольку пассивная нагрузка искажает результат и может усилить болевой синдром. При выраженном болевом синдроме или неврологическом дефиците объём функциональной нагрузки ограничивается безопасными для пациента пределами, а исследование при необходимости дополняется другими методами лучевой диагностики (МРТ, МСКТ).
Ограничения и противопоказания
Функциональная рентгенография ограниченно применяется у пациентов с острой травмой позвоночника до исключения нестабильных повреждений другими методами, при выраженном болевом синдроме, препятствующем выполнению активных движений, а также в раннем послеоперационном периоде — сроки допустимой нагрузки в этом случае определяются оперирующим хирургом. Как и при любом рентгенологическом исследовании, ограничением являются беременность и детский возраст, когда вопрос о целесообразности исследования решается индивидуально с учётом клинических показаний.
Заключение
Рентгенография с функциональными пробами остаётся доступным, воспроизводимым и информативным методом объективизации нестабильности позвоночно-двигательных сегментов и суставов. При соблюдении методики выполнения снимков и стандартизации укладок результаты исследования позволяют количественно оценить степень патологической подвижности, обосновать тактику лечения и в дальнейшем контролировать её эффективность в динамике.