Восстановление проходимости пищевода саморасправляющимися стентами

Эндоскопическое отделение
врач – эндоскопист (зав. отделением) Стахиевич В.А.;
асс. кафедры хирургических болезней с курсом повышения квалификации и переподготовки Седун В.В.

Нарушение проходимости пищевода — это критическое состояние, ведущим симптомом которого является дисфагия (затруднение глотания и нарушение прохождения пищи в желудок). Эта патология лишает человека возможности нормально питаться и ведет к стремительному истощению организма. Согласно данным ВОЗ, распространенность дисфагии в общей популяции составляет 7–10%, а среди людей старше 65 лет этот показатель достигает 15–20%. Среди причин нарушения пассажа по пищеводу наиболее грозной  является онкология. Рак пищевода занимает 7–9 место в структуре всех онкологических заболеваний в мире. На момент постановки диагноза у 70–80% пациентов уже наблюдается значительное сужение просвета (стеноз), причем у каждого второго пациента зона сужения локализуется в зоне пищеводно-желудочного перехода. Эта патология входит в число лидеров по показателям летальности именно из-за стремительной кахексии (истощения), так как пациент теряет возможность получать питательные вещества естественным путем. Опухоли  кардиоэзофагеального перехода представляют особую сложность  так как требуется ювелирная точность при стентировании, чтобы не нарушить работу антирефлюксных механизмов. Доброкачественные стриктуры (сужения) на фоне химических ожогов, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни  и осложнения после операций в структуре причин нарушенной проходимости занимают от 7 до 40%. В долгосрочной перспективе частота таких стриктур возрастает.

Постановка саморасправляющихся металлических стентов является методом выбора в  60–70% случаев. Стентирование позволяет восстановить просвет органа и возобновить питание в кратчайшие сроки, избегая при этом травматичных полостных операций.

Преимущества метода

Использование современных нитиноловых стентов (сплав титана и никеля сИспользование современных нитиноловых стентов (сплав титана и никеля спамятью формы) позволяет достичь быстрого клинического эффекта приминимальной нагрузке на организм. Благодаря уникальным свойствамматериала, стент мягко адаптируется к анатомии пищевода, обеспечивая егостабильную проходимость. Это позволяет восстановить полноценное питаниев кратчайшие сроки без проведения тяжелых полостных операций.

Виды стентов: как выбрать оптимальный?

Выбор модели зависит от локализации стеноза, его этиологии и целей лечения. Сегодня применяются следующие типы конструкций:Выбор модели зависит от локализации стеноза, его этиологии и целей лечения. Сегодня применяются следующие типы конструкций:

• Непокрытые стенты: Представляют собой «голую» металлическую сетку. Применение их на сегодняшний день ограничено в силу врастания окружающих тканей в ячеистую структуру стента. С одной стороны это способствует фиксации стента и исключает его смещение. С другой прорастание существенно суживает полезный  внутренний просвет, а также может явиться причиной вторичного аррозивного кровотечения, поэтому их чаще используют при сдавлении пищевода извне.

• Покрытые стенты: Имеют полимерную оболочку (силикон или полиуретан), которая служит барьером и предотвращает врастание. Они незаменимы при лечении пищеводно-респираторных свищей, так как полностью герметизируют отверстие. Из-за гладкости покрытия риск их смещения (миграции) в желудок выше, чем у непокрытых. Во избежание миграции стента на его торцах делают специальные расширенные воронки или булавовидные утолщения.

• Стенты с антирефлюксным клапаном: Устанавливаются на границе пищевода и желудка. Специальный мягкий клапан на конце стента пропускает пищу вниз, но смыкается при повышении давления в желудке, предотвращая заброс кислоты, изжогу и ночной кашель.

• Биодеградабельные (саморазрушающиеся) стенты представляют собой инновационное решение для лечения доброкачественных стриктур, так как они обеспечивают необходимый каркас для расширения просвета и постепенно рассасываются в течение 3–4 месяцев. Это избавляет пациента от необходимости проведения повторной эндоскопической операции по извлечению стента и минимизирует риск травматизации слизистой оболочки. Такие конструкции особенно перспективны в педиатрии и при лечении рефрактерных (рецидивных) сужений, где требуется временная поддержка пищевода без долгосрочных осложнений, характерных для металлических аналогов.

В каждом конкретном случае стент подбирается с учетом протяженности и уровня сужения.

Подробное описание процедуры

Процесс постановки стента занимает от 20 до 40 минут и проводится под сочетанным рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Использование анальгоседации (медикаментозного сна) исключает дискомфорт и рвотный рефлекс. Перед началом процедуры с помощью эндоскопии и введения контрастного вещества под рентгеном определяются точные границы, протяженность и степень сужения. После этого через зону сужения в желудок аккуратно заводится тонкая и гибкая направляющая струна. Затем по проводнику вводится система доставки — тонкая трубка, внутри которой находится сжатый стент. Врач позиционирует его так, чтобы края стента выходили за границы сужения на 1–2 см. Это позволяет полностью раскрыться фиксирующим воронкам и  предотвращает миграцию.  После чего Врач освобождает стент из системы доставки. Под действием тепла тела и механической упругости он самостоятельно расширяется, раздвигая опухолевые массы, рубцы и восстанавливая просвет. Сразу после установки выполняется осмотр видеоэндоскопом для подтверждения правильного положения устройства, а на следующий день  проводится рентгенолологическое контрольное обследование.

Жизнь после стентирования: подробные правила

 Жизнь после стентирования пищевода — это период адаптации к новому режиму питания и привычкам, которые позволяют вернуть радость от приема пищи. Основной акцент делается на безопасности глотания и предотвращении закупорки стента. Первые 2–3 дня после процедуры — период адаптации, когда стент окончательно фиксируется в тканях. В это время может ощущаться умеренное давление за грудиной. В этот период очень важно соблюдать рекомендованные врачом ограничения.

Правила питания:

• Температурный режим: Пища должна быть теплой. Слишком горячее или ледяное может привести  к деформации металла или спазму.

• Дробность и поза: Питание 5–6 раз в день небольшими порциями. Есть нужно строго сидя, не сутулясь.

• Механика: В первые 3-5 дней пища должна быть жидкой. Предпочтения следует отдавать различным видам пюре (мясное, фруктовое) В последующем с переходом на более плотные продукты  следует  тщательно пережевывать каждый кусочек до состояния пюре. Если зубы отсутствуют, пищу необходимо протирать блендером.

• «Промывание»: После каждого приема пищи (даже после перекуса) необходимо выпивать 100–150 мл воды или чая. Это смывает остатки еды с сетки и предотвращает  ее загнивание и закупорку стента.

Чего нельзя делать:

• Запрещены волокнистые продукты: жесткое мясо, кожура овощей, цитрусовые, ананасы, хурма.

• Нельзя употреблять свежий мягкий хлеб (он может скататься в плотную пробку).

• Не принимайте пищу за 2-3 часа до сна и не ложитесь горизонтально сразу после еды (используйте высокую подушку под углом 45°).

График наблюдения и когда обращаться к врачу
Регулярный контроль позволяет вовремя заметить смещение или засорение устройства. При прогрессе опухоли в ряде случаев может потребоваться замена стента или   удлинение конструкции путем постановки “стент в стент”.

1. Контроль через 24 часа: Рентгенография для оценки степени раскрытия стента.

2. Плановые осмотры: Эндоскопический контроль рекомендуется проводить каждые 2–3 месяца. Врач проверит состояние краев стента и при необходимости очистит его от пищевого налета.

3. Экстренное обращение: Если вернулось чувство затруднения при глотании, появилась резкая боль за грудиной, рвота «кофейной гущей» или стойкий кашель во время питья — немедленно обратитесь в клинику.

Установка стента значительно улучшает жизнь, но важно не пропустить моменты, требующие медицинского вмешательства. Сохраните эти памятки.

Памятка №1

“Тревожные симптомы»: когда срочно нужен врач”

• Возвращение дисфагии: Если еда снова начала «застревать» или Вы чувствуете, что даже вода проходит с трудом — это признак смещения стента, заращения опухолевыми тканями или его засорения пищевым комком.

• Резкая боль за грудиной: Острая, «кинжальная» или нарастающая боль, которая не проходит после приема назначенных спазмолитиков может свидетельствовать о перфорации и пролежне пищевода в месте стояния стента.

• Изменение цвета стула или рвота: Появление рвоты цвета «кофейной гущи» или черный, дегтеобразный стул могут указывать на внутреннее кровотечение. Например при распаде опухоли под стентом и повреждении сосудов.

• Кашель во время еды: Если при каждом глотке воды или пищи возникает приступ удушающего кашля — это признак возможного смещения стента или  формировании сообщения пищевода с трахеей (трахео-пищеводный свищ).

• Стойкая икота или изжога, которые не купируются препаратами и мешают сну/отдыху могут говорить об эрозивно-язвенном процессе  в пищеводе

Памятка №2

“Базовые рекомендации по питанию”

Главный принцип:  « рекомендовано всё, что проходит через соломку для коктейля или имеет консистенцию детского пюре». Любой твердый кусок может заблокировать стент.

Разрешенные продукты:

• Белок: Рыбное и мясное суфле, паштеты, яйца всмятку, омлеты на пару, мягкий протертый творог.

• Гарниры: Разваренные каши (овсяная, гречневая продела), картофельное пюре (жидкое), кабачковое пюре.

• Супы: Супы-пюре, кремовые овощные супы, процеженные мясные бульоны.

• Десерты: Кисели (очень полезны для скольжения пищи), муссы, желе, печеные яблоки без кожуры.

• Питье: Несладкий чай, компоты без ягод, отвар шиповника, вода.

Примерное меню на день:

Важное напоминание: После каждого приема пищи из этого списка обязательно выпивайте 150 мл теплой воды, чтобы «промыть» каркас стента.

Памятка №3

«Двигательный режим и гигиена стента»

Стент не налагает каких-либо ограничений двигательного режима. Не запрещено ничего, что Вам по силам.

• Утренняя зарядка. Отдавайте предпочтение ходьбе, вращениям рук, корпуса. Нежелательны наклоны туловища.

• Вертикальное положение: Принимайте пищу только сидя. Не ложитесь в течение 2 часов после еды.

• Сон: Используйте высокую подушку (угол 45°), чтобы избежать заброса кислоты из желудка. Старайтесь спать на левом боку, чтобы желудочное содержимое собиралось  в его дне. При сне на правом боку пищевод и желудок оказываются на одной линии  и желудочное содержимое будет затекать в пищевод, вызывая его раздражение.

• Золотое правило «Промывки»: Делайте по 2-3 глотка теплой воды во время  еды. И выпивайте100-150мл воды после каждого приема пищи или лекарств. Это очистит стенки стента от налета.

• Температура: Избегайте слишком горячего (выше 50°C) и ледяного. Оптимально — комнатная температура.

Стентирование — это эффективный и малотравматичный способ восстановить качество жизни пациента. Правильный выбор модели (с покрытием или клапаном) и строгое соблюдение диетических рекомендаций позволяют устройству надежно выполнять свою функцию в течение длительного времени.