Отделение микрохирургии №1
Зав. отделением: к.м.н. Воронович Т.Ф.
Врач: Урбан О.С.
С каждым годом диагностируется все больше случаев как изолированного поражения глаз аутоиммунной природы, так и офтальмологических осложнений аутоиммунных заболеваний. В связи с недостаточной изученностью иммунопатогенеза и отсутствием общепринятой клинической классификации данных состояний, представляется сложным разработать единый эффективный подход для проведения терапии. У пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями, выделяют множество различных офтальмологических осложнений, среди которых имеют место поражения придаточного аппарата глаза (блефариты, конъюнктивиты), роговицы (кератиты), различных отделов сосудистой оболочки глаза (увеиты, ириты, иридоциклиты). Поражения внутренней оболочки глаза и зрительного нерва могут встречаться как в виде осложнений основного заболевания, так и в виде изолированного поражения сетчатки и зрительного нерва. Наиболее частыми формами офтальмологических осложнений являются увеиты различной локализации и синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит).С каждым годом диагностируется все больше случаев как изолированного поражения глаз аутоиммунной природы, так и офтальмологических осложнений аутоиммунных заболеваний. В связи с недостаточной изученностью иммунопатогенеза и отсутствием общепринятой клинической классификации данных состояний, представляется сложным разработать единый эффективный подход для проведения терапии. У пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями, выделяют множество различных офтальмологических осложнений, среди которых имеют место поражения придаточного аппарата глаза (блефариты, конъюнктивиты), роговицы (кератиты), различных отделов сосудистой оболочки глаза (увеиты, ириты, иридоциклиты). Поражения внутренней оболочки глаза и зрительного нерва могут встречаться как в виде осложнений основного заболевания, так и в виде изолированного поражения сетчатки и зрительного нерва. Наиболее частыми формами офтальмологических осложнений являются увеиты различной локализации и синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит).
По оценкам ВОЗ на 2010 год во всем мире число пациентов всех возрастов с нарушениями зрения оценивается в 285 млн человек, из которых 39 млн являются слепыми, что примерно на 10% обусловлено прогрессированием увеита. До 50% наблюдений в структуре всех увеитов занимают аутоиммунные поражения, характеризующиеся наиболее сложным и тяжелым течением. До половины всех больных офтальмологического профиля отмечают развитие синдрома сухого глаза (ССГ).
Синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) – одно из самых распространенных заболеваний офтальмологического профиля. По разным подсчетам этой болезнью страдает от 5 до 35% людей во всем мире. При данной патологии основными жалобами пациента являются дискомфортные ощущения в глазах (боль, пощипывание, покалывание, зуд, усталость глаз) и/ или слезотечение. Симптомы усиливаются при длительном напряжении глаз без частых морганий (работа за компьютером, чтение, просмотр телевизора) либо в ветреных, холодных или сухих помещениях. Предполагаемые патогенетические механизмы болезни включают гиперосмолярность слезной пленки и воспаление поверхности глаза и слезной железы. ССГ клинически под разделяется на два подтипа: один с пониженной секрецией слезы (ССГ с дефицитом воды) и один с повышенным испарением слезы.
В контексте проблемы сухого глаза стоит кратко упомянуть некоторые исследования, посвященные изучению данной патологии в рамках первичного синдрома Шегрена, так как данная болезнь, так же как и диабет 1-го типа, относится к классическим аутоиммунным заболеваниям. В исследовании Tuominen и соавт. были получены следующие результаты: использовалась конфокальная микроскопия in vivo со сквозной фокусировкой для изучения морфологии роговицы и измерения толщины подслоя роговицы. Суббазальные пучки нервных волокон по казали патологическую морфологию, а толщина центральной роговицы была уменьшена за счет истончения стромы, также в работе Tuisku и соавт. наблюдали изменения в морфологии нерва у пациентов с первичным синдромом Шегрена в сравнении с контрольной группой: конусоподобные структуры роста нервов наблюдались у 20% пациентов. Полученные данные совпадают с информацией, полученной при исследованиях синдрома сухого глаза при диабете 1-го типа, что также может служить косвенным подтверждением аутоиммунного патогенеза обсуждаемой пато логии глаз. Лечение синдрома сухого глаза на первый взгляд не представляет трудностей, включая в себя препараты натуральной слезы различной длительности действия. Однако, если роль НМВ в патогенезе ССГ будет доказана, то под ход к терапии пациентов данной группы должен стать системным. Существуют исследования, указывающие на положительный эффект при лечении нейропатической боли трициклически ми антидепрессантами и антиконвульсантами, также при выраженном болевом эффекте могут быть использованы инъекции лидокаина. Работ, описывающих лечение ССГ как нейродистрофический процесс с преимущственным поражением нервов роговицы, найдено не было.
Увеит как аутоиммунный процесс при саркоидозе
Увеиты – наиболее частая форма осложнений аутоиммунных болезней, представляющая собой воспаление сосудистой оболочки глаза, однако механизмы воспалительного процесса, непосредственно патогенез болезни, как аутоиммунного процесса, в настоящий момент из учены недостаточно. Считается, что первичными антигенами, способными запускать процессы аутоиммунного воспаления при увеитах, могут являться как собственно аутоантигены тканей глаза (S-антиген, родопсин и др.), так и мимикрирующие эпитопы, то есть белки микробного происхождения, обладающие перекрестной реактивностью с увеаретинальными антигенами. Клоны аутореактивных к тканям глаза клеток представлены лимфоцитами двух типов – аутореактивными Т- и В-клетками.
По этиологии увеиты классифицируются на инфекционные или экзогенные (туберкулез, герпес, токсоплазмоз), что является редкостью в развивающихся странах, и неинфекционные или эндогенные. Причины эндогенных увеитов могут быть аутоиммунными либо идиопатическими, то есть протекать как самостоятельный процесс, а не внутри системного заболевания. Часто увеит оказывается первым проявлением системных болезней и, следовательно, может иметь ключевое значение для ранней диагностики болезни. Дебют с увеита особенно характерен для такого заболевания, как саркоидоз. Клиническая картина при саркоидном увеите в целом не отличается от картины острого увеита при любом другом системном заболевании и включает в себя слезотечение, светобоязнь, гиперемию и боль в глазном яблоке. Но так как саркоидоз – это само по себе гранулематозное заболевание, то и в глазу при исследовании на щелевой лампе можно увидеть гранулематозные роговичные крупные преципитаты по типу «бараньего жира», распределенные более плотно к периферии роговицы.
По анатомической классификации можно выделить передние увеиты (ириды и иридоци клиты), промежуточные либо периферические и задние увеиты, также панувеиты, при которых в воспалительный процесс вовлечена вся сосудистая оболочка. Передний увеит диагностируется в дебюте саркоидоза у трети больных, немного реже встречается промежуточная форма увеита, задний увеит и панувеит. Наиболее часто передний увеит встречается в составе так называемой увеапаротидной лихорадки, известной как синдром Хеерфордта–Вальденстрема, который сам по себе является довольно редким острым проявлением системного саркоидоза. Симптомы могут быть как полными классическими, т.е. двустороннее поражение околоушных желез и двусторонний передний увеит, так и неполны ми (чаще односторонний передний увеит при двустороннем поражении желез). В описании клинического случая Ramachandran и соавт. со общается о редком изолированном поражении правого глаза в виде переднего увеита и расши рением правой околоушной железы у женщины европеоидной расы. Случаи изолированных поражений глаз в виде переднего увеита как единственного проявления саркоидоза в различных источниках обнаружены не были.
Увеит как аутоиммунный процесс при болезни Бехчета
рующие афтозные язвы слизистой оболочки полости рта, слизистой оболочки губ, задней стенки глотки, мягкого неба, языка; поражения кожи в виде узелковой эритемы, псевдофолликулита, папулопустулезных или акнеподобных высыпаний. Поражения глаз в виде двустороннего переднего и (или) заднего увеита встречаются у 75-80% больных и у 1/3 пациентов предшествуют манифестации системных симптомов. Как и при саркоидозе, при исследовании на щелевой лам пе на роговице могут наблюдаться преципитаты, однако в отличие от гранулематозного увеита при саркоидозе для негранулематозного увеита при болезни Бехчета преципитаты будут иметь вид так называемой «пыли» на внутренней поверхности роговицы. Больные жалуются на затуманенность зрения и плавающие «точки» перед глаза ми. Также характерно снижение внутриглазного давления в случае заднего увеита при во влечении в воспалительный процесс фовеальной либо парамакулярной областей.
Лечение аутоиммунного увеита при любой системной патологии представляет собой сложную задачу, подход в лечении должен быть разносторонним и обязательно проходить при участии как офтальмолога, так и врачей других специальностей, так как зачастую излечение системной патологии приводит к выздоровлению всех пораженных органов. К сожалению, это не всегда так, поэтому наиболее распространенным медкаментозным лечением увеитов на сегодняшний день является применение местных глюкокортикостероидов. Однако, по наблюдению многих клиницистов, терапевтическая эффективность стероидов высока при лечении острого увеита, при хронизации процесса она составляет 50% и обеспечивает лишь частичную нестойкую ремис-сию на 2-3 недели. Стероиды используют в форме капель, а также субконъюнктивальных и иногда интравитреальных инъекций. При соче- танном использовании стероидов и цитостатиков (азатиоприн, циклоспорин) возможно дости жение более стойкой ремиссии, эффективность терапии в данном случае составляет 75-80%. Также к настоящему времени накоплен немалый опыт в использовании препарата ФНО-альфа (инфликсимаб). Клинические испытания инфликсимаба показали положительные результаты при лечении увеитов при болезни Бехчета, преимущественно задних. Одним из иммуносупрессантов, полученных в последние годы, является FTY 720, который ослабляет тяжесть и интенсивность аутоиммунного увеита. Препарат снижает сывороточный уровень аутоантител к S-антигену и подавляет пролиферацию антиген-специфических аутореактивных Т-лимфоцитов, данное лекарство действует патогенетически, согласно принятой в последние годы модели заболевания, что позволяет надеяться на положительный терапевтический эффект при его применении.