Дивертикул Меккеля: современный взгляд
Хирургическое отделение №1
врач-хирург Кравчук Артём Геннадьевич
Что такое Дивертикул Меккеля
Это истинный врождённый дивертикул в тонкой кишке — остаток желточного протока, содержащий все слои кишки, длиной до 11 см, обычно располагающийся на расстоянии 60–100 см от илеоцекального угла. Данная патология встречается у 2 % населения. Чаще встречается у мужчин (соотношение 1,5–4:1). В 60 % случаев имеется гетеротопия (гастрическая или панкреатическая слизистая), что повышает риск язв и кровотечений.
Эпидемиология и естественный ход
Несмотря на то, что дивертикул Меккеля выявляется у 2 % людей, симптомы заболевания возникают лишь 4–9 %.
Наиболее распространенными этиологиями симптоматического проявления дивертикула Меккеля являются кишечная непроходимость (35-50%), желудочно-кишечное кровотечение (преобладают у детей) и воспаление Меккеля (10–20 %) с перфорацией или без нее. К более редким формам заболевания относятся аномалии развития пупка, вовлекающие желточный проток, и рак Меккеля.
Клиническая картина
Кровотечения — чаще у детей до 2 лет, проявляется меленой или кровью в стуле без болей.
Кишечная непроходимость — развивается из‑за инвагинации, заворота, спаечного процесса.
Дивертикулит - клиника схожа с аппендицитом: боль в правой подвздошной области, лихорадка, лейкоцитоз; характеризуется быстрым течением.
Диагностика
Так как дивертикул Меккеля не имеет специфической клинической картины и схож с другими распространенными заболеваниями, часто постановка диагноза бывает затруднительной. Визуализация играет важную роль в своевременном выявлении заболевания и дифференциальной диагностике.
Наличие гастрической гетеротопии предоставляет возможность для применения сцинтиграфии с 99mTc‑пертехнетатом (Meckel‑scan). Чувствительность данного метода составляет 80–92 % у детей, 62–88 % у взрослых. 99mTc-пертехнетат поглощается клетками слизистой оболочки желудка, вырабатывающими муцин, и секретируется в просвет кишечника. Накопление этих веществ в слизистой оболочке желудка делает сцинтиграфию предпочтительным методом исследования для выявления эктопической слизистой оболочки дивертикула Меккеля.
Капсульная эндоскопия (SBCE) — позволяет визуализацию данную патологию в 50 % случаев.
Приборная энтероскопия (DAE) — чувствительность 84–100 %, но относится к инвазивным методам диагностики.
КТ ОБП и УЗИ — хорошо выявляют осложнения данной патологии.
На КТ невоспаленный дивертикул визуализируется как изолированное образование.
Ангиография/сканирование с мечеными эритроцитами — необходима при массивном кровотечении (чувствительность около 90 %).
Лечение
Клинически проявляющиеся формы — показано хирургическое лечение:
При кровотечении или перфорации — сегментарная резекция кишки.
Лапароскопия — предпочтительный метод хирургического лечения, конверсия возможна при обширных воспалительных изменениях. Послеоперационная летальность – примерно 5–6 %.
Инцидентальные (случайно выявленные) дивертикулы. Последние рекомендации (UpToDate, AMBOSS):
У детей (≤18 лет) — резекция при любом случайном выявлении.
У мужчин <50 лет — резекция практически всегда оправдана.
У женщин <50 лет — резекция при длине >2 см, узкой ножке, подозрении на гетеротопию или тяжах.
У ≥50 лет — резекция только при грубых изменениях дивертикула
При резекции инцидентальных форм летальность~5,7 %, смертность связана не с дивертикулом, а с основной патологией. Лапароскопическая дивертикулэктомия предпочтительна, особенно при отсутствии тяжёлого воспалительного процесса и его осложнений.
Перспективы и выводы
Дивертикул Меккеля — скрытый, но потенциально опасный патологический феномен. Важно применять комплексный подход в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями органов брюшной полости, особенно у молодых пациентов. Доступность сцинтиграфии, энтероскопии и КТ повышает шансы раннего и точного распознавания данной патологии. Хирургическая резекция остаётся основным методом лечения осложнённых и бессимптомных случаев. При инцидентальном обнаружении у молодёжи и при наличии факторов риска резекция оправданна с точки зрения предотвращения возможных осложнений данной патологии.