Это сложный процесс, который может длиться дни, недели или месяцы. План отлучения от ИВЛ формируется индивидуально, сразу, как только пациент подключается к аппарату для инвазивной ИВЛ. Он включает в себя коррекцию причины дыхательной недостаточности, поддержание мышечного тонуса и силы, поддержание достаточной нутритивной поддержки и психологическую подготовку.
Период, за который пациент может быть снят с ИВЛ, определяется вышеперечисленными факторами и может быть краткосрочным или долгосрочным. Принципы отлучения от ИВЛ включают в себя предварительную оценку и разработку междисциплинарного плана. Пациентов, которые находятся на ИВЛ меньше 3 дней, можно снять с ИВЛ быстрее (краткосрочный период), чем тех, кто находился в течение более длительного времени. Долгосрочный план отлучения от ИВЛ является более сложным и следует тем же принципам, что и краткосрочный. Однако это более последовательный процесс, который включает в себя мультидисциплинарный подход. Кроме того, может быть выполнена трахеостомия для упрощения снятия с ИВЛ. Долгосрочный план может оказать негативное психологическое воздействие на пациента и его семью. Поэтому важно объяснить каждый этап проводимого лечения.
Оценка состояния пациента с COVID-19 перед отлучением от ИВЛ должна ежедневно проводиться бригадой реаниматологов. Должен устанавливаться соответствующий набор параметров оксигенации и отлучения от ИВЛ. Пациенты могут быстро привыкнуть к инвазивной вентиляции легких, поэтому план снятия с ИВЛ позволяет постепенно вернуться к естественному дыханию. Чем дольше пациент находится на ИВЛ, тем больше вероятность того, что отлучить его будет намного сложнее. При высоких концентрациях кислорода отлучение от ИВЛ не рекомендуется.
Этап и план отлучения от ИВЛ различны у каждого пациента и определяются в соответствии с предварительной оценкой. Приступать к снятию с ИВЛ следует с утра или в первой половине дня. Не следует начинать вечером, лучше дать пациенту отдохнуть.
Отлучение от ИВЛ состоит из следующих аспектов:
- прекращение всей или большей части седации и оценка состояния пациента, после принятия решения о прекращении седации введение лекарственного средства замедляется или останавливается. Поскольку некоторые препараты имеют долгий период полувыведения, остаточные явления — сонливость, головокружение — могут сохраняться несколько дней. Используемые препараты в той или иной степени обладают амнестическим эффектом, что, в целом, благоприятно для пациента.
- объяснение процедуры пациенту;
- аспирация верхних дыхательных путей в соответствии с рекомендациями;
- продолжение мониторинга и оценка состояния;
- расположение пациента сидя, чтобы позволить грудной клетке двигаться с максимальной амплитудой;
- оценка по шкале комы Глазго > 8;
- наблюдаемый кашлевой рефлекс.
Пациент должен находиться на спонтанном режиме ИВЛ с низким положительным давлением в конце вдоха (ПДКВ) и поддержкой давлением, быть способным самостоятельно контролировать работу легких. Кроме того, необходимо согласовать план реанимационных мероприятий в случае неудачи процедуры. Через 20−30 минут после начала спонтанного режима производится забор крови для анализа газов артериальной крови. Если показатель находится в пределах нормы, после получения решения реаниматолога целесообразно рассмотреть экстубацию. Следует отметить, что снятие с ИВЛ может занять несколько дней или недель, в зависимости от индивидуальной оценки и плана.
Экстубация заключается в удалении эндотрахеальной трубки, когда пациент стабилен и больше не нуждается в дыхательной поддержке. Плановая экстубация должна проводиться в дневное время, когда присутствует дополнительный персонал, а также прошедший соответствующую подготовку квалифицированный персонал, который также может провести интубацию. Процедуру необходимо провести в начале дня, чтобы контролировать состояние пациента, и, если потребуется какое-либо дополнительное вмешательство, оно может быть проведено в начале ухудшения.
После экстубации пациент должен находиться под наблюдением, необходимо регулярно оценивать его состояние. Показания к повторной интубации включают в себя несогласованную работу органов дыхания, дыхательную недостаточность, возбуждение и низкую оксигенацию. Индивидуальный план реанимации должен быть согласован реанимационной бригадой и должен включать оценку целесообразности повторной интубации.
При необходимости для предотвращения повторной интубации может применяться неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ). Однако следует отметить, что данные относительно пациентов с COVID-19 свидетельствуют о том, что частота повторной интубации в течение 24−48 часов выше, чем ожидалось (до 60 %). У пациентов может наблюдаться выраженный отек верхних дыхательных путей, что потребует применения дексаметазона и ингаляции адреналина через небулайзер. Как следствие, отложенная первичная экстубация может предотвратить повторную интубацию, когда возникает срочная необходимость в присутствии специализированного персонала.
Незапланированная экстубация – это серьезное осложнение, поскольку пациент может быть не готов к тому, что может потребоваться экстренная повторная интубация. Имеются данные, свидетельствующие о том, что у пациентов, которым требуется повторная интубация, выздоровление наступает позже. Причины незапланированной экстубации включают в себя бодрствование пациента, недостаточно глубокое нахождение эндотрахеальной трубки или ее смещение во время ухода за пациентом, например во время смены положения тела. В случае незапланированной экстубации ситуация должна рассматриваться как экстренная, медсестра должна немедленно оценить состояние пациента (алгоритм ABCDE) и вызвать соответствующий персонал. При необходимости проводят процедуры для восстановления проходимости дыхательных путей и оксигенацию. Если пациент в состоянии дышать сам, то следует начать оксигенотерапию с высокой скоростью потока. Если у пациента апноэ, то ему необходимо ввести орофарингеальный воздуховод подходящего размера и начать оксигенотерапию с использованием мешка, клапанной маски и при участии двух человек.
Заведующий ОАиР №2 Мазур Вадим Виленович
Врач-анестезиолог-реаниматолог ОАиР№2 Злотник Светлана Николаевна