Характеристика, интерпретация результатов основных показателей вторичного гемостаза. Лаботаторный контроль приема антикоагулянтов, КДЗ

Характеристика, интерпретация результатов основных показателей вторичного гемостаза. Лаботаторный контроль приема антикоагулянтов, КДЗ.

В зависимости от механизма остановки кровотечения принято различать 2 типа гемостаза:

• первичный (сосудисто – тромбоцитарный), обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов,
• вторичный (коагуляционный), предохраняет организм от массивной кровопотери.

Набор тестов, отражающих функциональное состояние вторичного гемостаза (системы свертывания крови) – коагулограммой.

Исследование системы гемостаза преследует следующие цели:
-диагностика нарушений в системе гемостаза;
-выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;
-проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией, обеспечивающей растворение тромбов.

Тесты, отражающие активность 1-ой фазы свертывания крови (4-6 мин):

1. АЧТВ; Ли – Уайт; сверт крови по –Сухореву, АВР, АВСК
2. Определение активности плазменных факторов: XII, XI, IX, VIII, V, IV, X, 3 тромбоцитарный.

Тесты, отражающие активность 2-ой фазы свертывания крови (2-5 сек):

1. ПВ,ПТИ, МНО;
2. АТ-III;
3. Определение фибрин – мономеров
4. Толерантность плазмы к гепарину;
5. Определение активности II, V, VII, X факторов

Тесты, отражающие активность 3-ой фазы свертывания крови(3-5 сек):

1. Фибриноген, ТВ, бета-нафтол. проба (или этоноловая (более специф. проба, т.к. при бета-нафт. пробе осаждаются и др белки, не им. отношения к сверт. крови), ПДФ, Д-Димеры,
2. Определение активности XIII фактора (фибринстабилиз ф-р)

Тесты, отражающие состояние посткоагуляционной фазы:

1. Спонтанный фибринолиз
2. Ретракция кровяного сгустка

Прямые антикоагулянты: прямо влияют на циркулирующие факторы свертывания крови, блокируя их (гепарин, гирудин);

Непрямые АК ( антогонисты витамина К (нарушают его синтез), а как следствие - нарушение или блокада синтеза VII,IХ,Х, II факторов свертывания крови в клетках печени и антикоагулянтов- протеинов С и S).

При лечении прямыми антикоагулянтами

До назначения прямых антикоагулянтов делается коагулограмма, подсчет тромбоцитов (при низком уровне тромбоцитов нельзя проводить антикоагулянтную терапию).

Тесты для контроля за лечением гепарином:

•  Ли-Уайт, АВСК, по-Сухареву, должны быть увеличено в 1,5-2, 5 раза.
•  АЧТВ опред ч/з каждые 6 ч до достижения терап эффекта, должно быть увеличено в 1,5-2, 5 раза.
•  ТВ, должно быть увеличено в 1,5-2, 5 раза.
•  Тромбоциты на 6-7 и 10-14сутки.

АЧТВ – (АПТВ, активированное парциальное тромбопластиновое время). Норма 24-34 сек. АЧТВ – мерило гипокоагуляции (ур ф-ров 1 фазы - менее 20%).

Гипокоагуляция (увелич времени более нормы, склонность к кр/точ-ти) – при гемофилиях, гепаринотерапии, фибриноген менее 1г/л, болезни Виллибрандта, присутствии патологических антикоагулянтовов (волчаночный антикоагулянт, ур XIII ф-ра менее 20%, а IXф-ра менее 30%), тромбоцитопения, массивной гемотрансфузии, ДВС-синдром (вначале повышается, затем резко падает), лечении непрямыми антикоагулянтами.

Гиперкоагуляция (уменьшение времени менее нормы, склонность к тромбозам, тромбоэмболии), ДВС – синдром. послеоперерационный, послеродовый периоды, инфаркте миокарда, ИБС, атеросклерозе, ожоги, иммунологическом конфликте при переливании несовместимой крови, сепсис и др.

Иногда требуется кратковременная, но массивная гепаринизация (используется тест АВСК). При работе с аппаратом искуственного кровообращения.

По-Сухареву:

• Удлиненное начало: грубый дефицит факторов 1 фазы, менее 10%
• удлиненный конец свертывания: гемофилия, гипофибриногенемия (менее 1г/л), афибриногенемия, сильный фибринолиз, гепаринемия и др состояния гипокоагуляции.

Нарушается образование сгустка и при тромбоцитопении и ДВС-синдроме.

Время свертывания по Ли-Уайту: норма при комнатной температуре - 5-11 мин.

Удлиняется : как по-Сухареву + цирроз, язвенных, раковых поражениях, гиповитаминозах Си К, большой активности фибринолиза.

Укорачивается (гиперкоагуляция): угнетение антикоагулянтной активности, послеоперационном периоде, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, ИБС, ожоги, сепсис, аутоиммунных конфликтах, множественных переломах.

ДВС: кратковременная гипер-, потом длительная гипокоагуляция.

-Фибриноген: норма 2-4 г/л.

Высокое содержание фибриногена. Гиперфибриногенемия не всегда свидетельствует о наклонности повышенному свертыванию крови и тромбозам. Отмечается при острых воспалительных и некробиотических процессах, злокачественных, деструктивных процессах, аутоиммунной патологии, инфаркте миокарда, ИБС, у беременных.

Низкая концентрация фибриногена – может быть обусловлена врожденным нарушением синтеза фибриногена и при наличии приобретенных нарушений образования фибриногена. При антикоагулянтной терапии уровень фибриногена не должен быть менее 1,5-2 г/л (при этом уровне он не сказывается ни на каких времменных тестах. Понижение уровня менее 0,8г/л при гепаринотерапии – критическое (увеличивается и ПВ).

ТВ – характеризует конечный этап свертывания крови, превращение фибриногена в фибрин. Норма – 14-16 сек.

Гиперкоагуляция – гиперфибриногенемия, ДВС – синдром.

Гипокоагуляция – (если ТВ более 16с) - это говорит о низком фибриногене или большой антикоагулянтной активности. Как и АЧВТ при лечении гепарином доводят до 1,5-2,5.

РФМК – продукт воздействия тромбина на фибриноген. Это маркер тромбинемии.

Увел-е РКМФ – увелич и АЧТВ, ТВ.

Бетта- нафтоловая проба, фибриноген В в норме отриц.

Уровень их может повышаться не только при активации процесса свертывания крови, но и при патологии печени, диспротеинемии, при ДВС – синдроме, аутоиммунных заболеваниях, при нормальной беременности.

ПДФ, РКМФ – вторичные антикоагулянты. Увеличение Д-димеров без клиники –это только на 45% томбоз, а скорее всего – язвенная болезнь , травма. Уровень Д-Димеров только на 90% исключает тромбоз.

Д-димеры – образуются в результате расщепления фибрина плазмином, это специфические маркеры образования тромба и его лизиса.

При лечении непрямыми антикоагулянтами

До назначения непрямых антикоагулянтов необходимо сделать: общий анализ крови, определить уровень тромбоцитов, общий анализ мочи, коагулограмму (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген), биохимическое определение креатинина, билирубина, активности трансаминаз.

Тесты для контроля за лечением НАК:

ПВ – (протромбиновое время), с последующим расчетом ПТИ и МНО. Это основной тест контроля лечения антикоагулянтами непрямого действия. Увеличивается только при уровне факторов протромбинового комплекса менее 50%. Норма 10-14 сек.

ПТИ (протромбиновый индекс). Норма 80-110%. Понижение свертывания крови расценивается при показателе менее 80%. Нормальные показатели ПТИ при лечении непрямыми антикоагулянтами (например, варфарином) 60-40%.

Удлинение ПВ в секундах, увеличение МНО (снижение ПТИ) – гипокоагуляция:

• уровень факторов менее 50% (II, V, VII, X).
• прием непрямых антикоагулянтов (варфарина).
• при заболеваниях печени (дефиците некоторых факторов свертывания крови, закупорке желчевыводящих путей (холестаз), метастазы в печень),
• низком содержании витамина К в организме (при энтеритах, при упорных энтероколитах с нарушением микрофлоры, недост с пищей, мальабсорбция),
• ДВС – синдроме,
• гипертиреоз (повыш катаболизма вит К/ф-ров),
• прием АБ, барбитуратов, вз/д-е лек препаратов с циклом вит К,

Укорочение ПВ и уменьшение МНО (увеличение ПТИ) - гиперкоагуляция: у больных с атеросклерозом, гипертонической болезнью, онкология, тромбофлебиты, ишемической болезнью сердца, предоз вит К, большое поступление вит К, увелич метаболизм НАК (медик, алког), большое потребление ф-ра VII (травма, некроз), гипотиреоз (пониж катаболизма вит К/ф-ров, их много в крови).

При лечении варфарином МНО в зависимости от нужной гипокоагуляции доводят до 1,5-3,5. Леч эффект начинается с 1,6. Терап эффект: 2-3. Чем больше МНО, тем значительнее гипокоагуляция и выше возможность кровотечений.

При лечении непрямыми антикоагулянтами необходимо контролировать:

• 1 раз/месяц – общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (тромбоциты могут понижаться (редко)),
• 1 раз/месяц – общий анализ мочи ( на присутствие эритроцитов).

Первое иссл МНО- через 36-48 часов от начала приема варфарина, опрелеляют 1-2 раза в день, пока не будет достигнут уровень и 2 последних определения не будут одинаковы. Потом 1 раз в неделю, 1 раз в месяц. Периодически надо смотреть АЧТВ, полную коагулограмму с оценкой маркеров тромбинемии.

При назначении варфарина ни в коем случае не отменять гепарин. Пока МНО не станет 2, гепарин не убирают, т.к. без гепарина – большой тромбогенный риск на 5 день.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

1) Геморрагические: геморрагический инсульт, кровотечения из мочеполовых органов (при МНО 5-6), носовые кровотечения ( при МНО 4 и более), маточные кровотечения,

2) Усиление тромбоза или возникает тромбоз подкожных сосудов с развитием некроза тканей (кумудиновый эффект).

Неправильный прием антикоагулянтов в больших дозах может вызвать истощение тромбина, фибринолитической системы.