Отделение микрохирургии №1
Зав. отделением: Воронович Т.Ф.
Врач- офтальмолог: Агеева Е.И.
Заболевания сетчатки, связанные с патологическим ростом сосудов, долгое время оставались одной из ведущих причин необратимой слепоты. Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация, диабетический макулярный отек, макулярный отек при окклюзии вен сетчатки и ретинопатия недоношенных — все эти состояния объединены общим патогенетическим механизмом: избыточной продукцией фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). До появления ингибиторов анти-VEGF устойчивое улучшение зрения при экссудативных формах макулярной дегенерации было недостижимо. Сегодня эта терапия является стандартом лечения и демонстрирует впечатляющие результаты в многочисленных клинических исследованиях и реальной практике.
Механизм действия ингибиторов ангиогенеза
Ингибиторы анти-VEGF представляют собой молекулы, которые связывают избыточный VEGF в глазу и блокируют его взаимодействие с естественными рецепторами. Это приводит к уменьшению чрезмерной активации VEGFR-1 и VEGFR-2 и, соответственно, к подавлению патологического ангиогенеза и снижению сосудистой проницаемости.
Препараты этой группы различаются по структуре и мишеням. Некоторые представляют собой фрагменты моноклональных антител, другие — рекомбинантные гибридные белки-«ловушки». Принципиально важным эволюционным шагом стало создание биспецифических антител, которые одновременно блокируют не только VEGF-A, но и ангиопоэтин-2 (Ang-2), участвующий в дестабилизации сосудов.
Основные препараты
В клинической практике применяются несколько анти-VEGF-препаратов:
Ранибизумаб (Луцентис) — рекомбинантный гуманизированный моноклональный антитело-фрагмент, связывающий все изоформы VEGF-A. Был первым препаратом, одобренным FDA в 2006 году для интравитреального лечения неоваскулярной ВМД. Его малый молекулярный размер обеспечивает улучшенное проникновение в сетчатку.
Афлиберцепт (Эйлеа) — полностью человеческий рекомбинантный белок-ловушка, состоящий из доменов рецепторов VEGF. Одобрен FDA в 2011 году. Обладает высоким сродством к VEGF-A и плацентарному фактору роста (PlGF).
Бевацизумаб (Авастин) — препарат, изначально одобренный для лечения онкологических заболеваний. Его применение в офтальмологии является «off-label», однако многочисленные исследования подтвердили его безопасность и эффективность при заболеваниях сетчатки.
Фарицимаб (Вабисмо) — гуманизированное биспецифическое антитело, одновременно нацеленное на VEGF-A и ангиопоэтин-2 (Ang-2). Одобрен FDA в январе 2022 года. Блокировка двух путей обеспечивает более длительный период действия и снижение частоты инъекций.
Бролуцизумаб (Визкью) — анти-VEGF-препарат с высокой концентрацией, позволяющий увеличить интервалы между инъекциями. Однако имеются данные, что его применение ассоциировано с повышенным риском внутриглазного воспаления.
Клиническое применение
Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация
Неоваскулярная (влажная) форма ВМД составляет лишь 15-20% всех случаев заболевания, однако именно она является причиной 90% случаев слепоты, связанной с ВМД. Заболевание прогрессирует стремительно и может привести к потере зрения в течение нескольких недель.
Согласно данным сетевого метаанализа, опубликованного в 2025 году, не выявлено статистически значимых различий между ранибизумабом, афлиберцептом, конберцептом и фарицимабом в улучшении максимально корригированной остроты зрения при неоваскулярной ВМД. Каждый препарат демонстрирует свои преимущества и ограничения. В частности, фарицимаб и афлиберцепт в высокой концентрации показали увеличенную длительность действия в регистрационных исследованиях, что может улучшить приверженность пациентов лечению за счет снижения терапевтической нагрузки.
Диабетический макулярный отек
Диабетический макулярный отек — ведущая причина потери зрения у населения трудоспособного возраста. Согласно метаанализу 21 исследования (2010-2024), опубликованному в 2026 году, афлиберцепт показал превосходное улучшение остроты зрения при тяжелом течении ДМО (+8,2 буквы) по сравнению с бевацизумабом (+3,7 буквы). Фарицимаб продемонстрировал несравнимую эффективность с ранибизумабом при расширенном режиме дозирования (каждые 16 недель; +10,1 буквы). Бролуцизумаб ассоциирован с повышенным риском внутриглазного воспаления.
Современная парадигма лечения ДМО смещается от монотерапии анти-VEGF с высокой частотой инъекций к более долговременным стратегиям с использованием мульти-мишеневых препаратов, таких как фарицимаб, и новых систем доставки, включая порт-систему для непрерывного введения ранибизумаба.
Макулярный отек при окклюзии вен сетчатки
Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей является распространенной сосудистой патологией, приводящей к макулярному отеку и потере зрения. Метаанализ, опубликованный в 2025 году, продемонстрировал значительное улучшение остроты зрения при анти-VEGF-терапии — объединенная средняя разница составила 15,14 буквы ETDRS (p < 0,001).
Фарицимаб показал наивысшую эффективность в подгрупповом анализе, в то время как афлиберцепт, ранибизумаб и бевацизумаб также обеспечивают клинически значимые преимущества. Реальные данные применения фарицимаба при макулярном отезе вследствие окклюзии вен сетчатки подтверждают эффективность режима «одна инъекция + PRN» как у ранее не леченых пациентов, так и при переключении с других препаратов.
Перспективы и новые направления
Порт-система длительной доставки — это миниатюрный имплантат многоразового использования, который устанавливается в глазное яблоко для непрерывного выделения лекарства в стекловидное тело. Порт-система для непрерывного введения ранибизумаба продемонстрировала эффективность как при диабетическом макулярном отеке, так и при непролиферативной диабетической ретинопатии без макулярного отека, обеспечивая устойчивую доставку препарата без необходимости частых инъекций. В Республике Беларусь данных систем пока нет.
Генная терапия — исследуются подходы, направленные на долгосрочную продукцию эндогенных ингибиторов VEGF, что потенциально может обеспечить устойчивый терапевтический эффект после однократного введения.
Режимы лечения — переход от фиксированного дозирования к стратегии «лечить и расширять» (treat-and-extend) и персонализированным схемам на основе биомаркеров позволяет оптимизировать частоту инъекций при сохранении эффективности.