Врач-рентгенолог Горох В. И.
Инородные тела брюшной полости; перфорация; непроходимость
- Общие принципы:
Большинство проглоченных инородных тел проходят через ЖКТ без каких-либо проблем:
- Менее чем в 1 % случаев вызывают обструкцию/перфо-рацию
- Необходимость в оперативном вмешательстве выше при преднамеренном проглатывании (в 12-16% случаев)
- Общая смертность крайне низкая
Необходимо отличать случайно или преднамеренно проглоченные инородные тела от устройств медицинского назначения:
- Капсула для pH-метрии, эндоскопическая капсула, мигрирующий стент билиарных или панкреатического протоков могут смутить врача, если неизвестен анамнез
Проглоченные предметы вытянутой формы или острые более опасны из-за возможности застревания в местах сужения просвета кишечника или повреждения кишки острыми краями:
- (например, пилорический отдел, двенадцатиперстная кишка, илеоцекальный переход, области сужения просвета кишки в результате стриктур или спаек):
Перфорация: чаще всего в проксимальных отделах илеоцекального клапана
- Длинные острые предметы (зубочистки, иглы) внедряются в аппендикс (дивертикул Меккеля), перфорируя его:
Перфорация может быть незавершенной и не проявляться остро; многие симптомы возникают спустя недели и даже годы
Наиболее часто встречаемые инородные тела ЖКТ и тактика ведения пациентов:
- Большая часть небольших предметов (меньше 2,5 см), в т.ч., монеты, благополучно проходят через ЖКТ: Монеты составляют больше 3/4 всех проглоченных инородных тел у детей Монеты могут вызвать обструкцию пищевода
- Вытянутые предметы > 6 см в длину (столовые приборы, зубные щетки) обычно не могут пройти через двенадцатиперстную кишку и должны быть удалены при эндоскопии
- Проглоченные дисковидные (например, от часов) батарейки содержат химически активные компоненты: Должны быть эндосокпически извлечены из желудка или пищевода, если это возможно Удаляются из пищевода при помощи баллонного катетера, магнита или эндоскопа
- Проглатывание острых предметов (куриные/рыбьи кости, скрепки, зубочистки, иглы и др.) сопряжено с высоким риском осложнений (1/3 пациентов): Должны быть удалены эндоскопически при обнаружении в двенадцатиперстной кишке или желудке Рентгенография при более дистальной локализации ИТ Хирургическое вмешательство показано при невозможности самостоятельного прохождения ИТ либо при возникновении осложнений
- Магнитные ИТ: Могут стать причиной серьезных повреждений кишки при проглатывании нескольких ИТ и сдавливании кишечных петель между двумя магнитами Могут приводить к некрозу стенки кишки, возникновению фистул, обструкции кишечника и т. д, Все магниты должны быть извлечены как можно быстрее
Инородные тела различны по своей рентгеновской прозрачности и степени видимости при рентгенографии в отличие от КТ:
- Пластик или тонкий алюминий (например, вытяжное кольцо от банки) рентгенонегативны
- Кости птиц/животных дают тень на рентгенограммах - Рыбьи кости часто не визуализируются на обычных рентгенограммах, но видимы на КТ
- Стекло обычно рентгеноконтрастно, нельзя обнаружить только очень маленькие осколки
- Монеты, особенно итальянская лира, рентгеноконтрастны
- Дерево практически не задерживает рентгеновские лучи, по плотности оно ближе к воздуху, чем к мягким тканям
- Капсулы и таблетки медицинского назначения имеют различную рентгеновскую плотность - Например, препараты железа в таблетках, Пепто-Бисмол (Pepto-Bismol), фенотиазин, многие таблетки с кишечнорастворимой оболочкой
- Пакеты с кокаином или героином вариабельно рентгеноконтрастны, обычно упаковываются в презерватив или в воздушный шарик, и затем проглатываются либо помещаются в прямую кишку или влагалище: Могут выглядеть как воздушный «полумесяц» между двумя слоями (пакетами с наркотиками)
-симптом «двойной стенки презерватива» Также может определяться объект (объекты) округлой формы в кишке (различной рентгеновской плотности в зависимости от типа наркотика)
Исследование ЖКТ с целью обнаружения дополнительных ИТ:
- При проглатывании большинства неострых предметов исследование начинается с осмотра полости рта, глотки и стандартных рентгенограмм
- При проглатывании острых предметов и высоком риске осложнений необходимо начинать с КТ: Необходимо избегать применения пероральных (энтеральных) рентгеноконтрастных средств, т. к. это может затруднить эндоскопическое удаление ИТ в последующем Внутривенное контрастирование больше подходит для оценки возможных осложнений
- Многие пациенты (рецидивисты), могут проглатывать несколько предметов в различное время
ОСНОВНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ПЕРФОРАЦИИ ПОЛОГО ОРГАНА ЯВЛЯЕТСЯ1) горизонтальный уровень жидкости в просвете желудочно-кишечного тракта2) отсутствие контуров поясничных мышц с 2 сторон3) свободная жидкость в брюшной полости4) свободный газ в брюшной полости (+)
Основным рентгенологическим симптомом перфорации полого органа является наличие свободного газа в брюшной полости, что визуализируется как прослойка газа под куполом диафрагмы, особенно хорошо видимая на рентгенограмме в вертикальном положении. Это происходит потому, что при нарушении целостности стенки полого органа воздух из его просвета выходит в стерильную брюшную полость, где он в норме отсутствует. Данный симптом — самый специфичный и требует немедленного реагирования, поскольку указывает на острое хирургическое состояние.
На рентгеновском снимке кишечной непроходимости обычно видны расширенные петли кишечника, уровни жидкости и газа, а также отсутствие газа дистальнее препятствия.
Основные признаки на рентгене
При обзорной рентгенографии живота врач оценивает следующие признаки:
- Расширенные петли кишечника— указывают на накопление содержимого выше места обструкции.
- Множественные уровни жидкости и газа— формируются при застое кишечного содержимого и газообразовании.
- Необычное распределение газа— отсутствие газа в дистальных отделах кишечника может свидетельствовать о полной непроходимости.
- Газ под диафрагмой— может указывать на перфорацию.
- Подозрение на заворот или токсическое расширение толстой кишки— особенно при выраженном вздутии и клинической симптоматике (сильная боль, рвота, задержка газов)
Отличия тонко и толсто кишечной непроходимости на рентгене
На рентгеновских снимках различия между тонкой и толстой кишечной непроходимостью проявляются в следующих признаках:
Тонкая кишка: На рентгеновских снимках тонкой кишки выявляются раздутые петли с уровнем жидкости, а также могут быть видны чаша Клойбера.
Толстая кишка: На рентгеновских снимках толстой кишки газа может быть мало или отсутствовать, а также могут быть видны гаустры.
Эти признаки помогают в диагностике и классификации непроходимости кишечника, что является важным этапом в лечении.