Russian English
Телефоны:
+375 (17) 345-30-46 (справка)
+375 (17) 345-32-71 (регистратура платных услуг)
+375(17) 345-35-09 (регистратура приемного отделения
для экстренных больных)
+375 (17) 340-58-42 (факс )

E-mail: lpu10gkb@rambler.ru
Адрес:
г.Минск,
ул.Уборевича, д.73
схема проезда
3D-тур нашей больницы

Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения

31.03.2016

Хирургическое отделение №2
врач-хирург Конкин Д.К.

Старение — физиологический процесс, нарастающий с возрастом, и развивающийся на всех уровнях человеческого организма. Старение является результатом действия экзогенных и эндогенных факторов и выражается в ограничении приспособительных возможностей организма, повышению вероятности развития заболевания и смерти.

Пожилым является возраст 60—74 года, старческим — 75 лет и старше. Группа пациентов пожилого и старческого возраста выделяется отдельно в связи с наличием особенностей в медицинском подходе к этим пациентам.

Старение и накопление болезней — параллельно идущие процессы; для пациентов пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность (определяются, как правило, 3—5 заболеваний). Ниже приведены своего рода “аксиомы”, на которые следует опираться при ведении пациента пожилого или старческого возраста.

  • Проявления заболеваний у пожилых лиц нередко атипичны; нарушение одной системы может “проявлять” скрытые расстройства других, ранее скомпрометированных (как правило, центральной нервной системы, сердечнососудистой, мочевыделительной, костной и мышечной систем). Независимо от характера основного заболевания, у пожилых доминируют стереотипные проявления в виде спутанности сознания, изменения поведения, депрессии, неудержания мочи, эпизодов потери сознания, падений, общего упадка активности, отказ от приема пищи. У пожилых пациентов и лиц, страдающих сахарным диабетом, возможно наличие не резко выраженной клинической симптоматики, в частности отсутствие болевых ощущений.
  • Заболевания у пожилых обычно проявляются в более ранних стадиях (вследствие недостаточности компенсаторных механизмов). С одной стороны, распознавание и лечение основного заболевания может оказаться более легко выполнимой задачей, с другой стороны, возникают трудности в подборе эффективного лечения.
  • Эффективное лечение сопутствующего или конкурирующего заболевания нередко сопровождается выраженным положительным действием на течение основного.
  • Некоторые признаки, расцениваемые как патологические для пациентов молодого и среднего возраста, нередко выявляются у пожилых, не вызывая болезненного состояния. К наиболее типичным относятся: бактериурия, экстрасистолы, нарушение толерантности к глюкозе, снижение тактильной чувствительности конечностей, непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Знание этих особенностей позволяет избегать неверной диагностики.
  • Вследствие полиморбидности отдельные симптомы могут соответствовать не одному, а многим заболеваниям.
  • Профилактические меры у пожилых обычно более эффективны. Достаточная физическая активность, отказ от курения, снижение энергетической ценности пищи и сохранение постоянной массы тела — главные составляющие профилактики преждевременного старения.

Изменения фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых

Показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста риск развития побочных и токсических эффектов ЛС в два и более раза выше, чем у молодых. При этом, как правило, такие эффекты более серьезны и для их коррекции требуются большие усилия. Пожилые принимают в три раза больше ЛС, чем пациенты других возрастных групп, причем женщины— в два раза больше, чем мужчины. Ситуация осложняется тем, что пациенты путают ЛС, нарушают режим их приема. У 25% пожилых пациентов развивается лекарственная болезнь. Следует иметь в виду, что основная часть клинических испытаний ЛС охватывала популяцию молодого и среднего возраста. Выработанные общепринятые стандарты лечения опасно автоматически переносить на пожилых. Требуется крайне осторожный подбор вида и дозы ЛС, контроль за их приемом.

Усвоение ЛС из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с увеличением возраста изменяется под влиянием ряда физиологических изменений: снижения уровня кислотности желудочного сока, кровотока по мезентериальным артериям, уменьшения площади всасывающей поверхности, угнетения механизмов активного транспорта, общей тенденции к снижению абсорбции. Эти особенности могут приводить к уменьшению концентрации в сыворотке крови ЛС, назначаемых перорально. Так как всасывание ЛС сопряжено с их диссоциацией, то в условиях повышения рН внутрипросветного содержимого ЛС с кислыми свойствами будут всасываться слабее, а с щелочными — более полно.

С другой стороны, снижение двигательной активности ЖКТ обусловливает более полную абсорбцию, способствует повышению концентрации ЛС в сыворотке крови.

Таким образом, у пожилых пациентов трудно точно прогнозировать уровень перорально принимаемых ЛС в сыворотке крови.

В процессе старения изменяется соотношение мышечной и жировой ткани (общее снижение массы тела при относительном возрастании на 5—20% содержания жировой ткани в организме), а также снижение содержания воды. Это способствует возрастанию концентрации в сыворотке крови водорастворимых ЛС при приеме их в стандартных дозах (поскольку уменьшается объем их распределения) и понижению концентрации жирорастворимых препаратов в тканях (поскольку их объем распределения возрастает).

У пожилых пациентов нередко наблюдается снижение уровня альбумина сыворотки крови, так что многие вещества, транспортируемые белками в кровотоке, приобретают большую активность и представляют большую опасность развития токсических эффектов.

Помимо этого, у пожилых в большинстве случаев снижается активность микросомальных ферментов печени, участвующих в окислении ЛС; активность гидролиза, напротив, повышается. Скорость реакций II фазы детоксикации (конъюгация, ацетилирование) не изменяется. В связи с этим у многих ЛС удлиняется период полураспада и замедляется клиренс (например, аминопирин, диазепам, пропранолол, парацетамол, хлордиазэпоксид). Курение и прием алкоголя в большей степени, чем у людей молодого возраста, влияют на метаболизм ЛС.

Снижение функции почек — наиболее важный фактор, способствующий длительной циркуляции ЛС в сыворотке крови у пожилых лиц. Начиная с 30-летнего возраста, уровень почечного кровотока понижается на 1% в год (у пожилых он снижен на 30—40%). Это сопровождается уменьшением клиренса креатинина и мочевины. Однако мышечная масса и продукция креатинина с годами падают, в результате чего его уровень в крови обычно остается в пределах нормы или лишь незначительно повышенным. Уровень остаточного азота также не увеличивается благодаря снижению потребления белка.

Возрастные изменения головного мозга включают снижение резервных функций нервных процессов, повышение чувствительности к некоторым ЛС, вследствие чего, при повышении концентрации их в крови может отмечаться снижение когнитивной функции. Риск развития побочных эффектов у пожилых повышается как при взаимодействии психотропных ЛС различных групп, так и при их сочетании с ЛС, применяемыми по поводу соматических заболеваний.

Необходимо объяснять пациентам и членам их семьи режим и цели лечения, внушать понимание высокой вероятности развития побочных реакций и целесообразности начала подбора лечения с более низкой дозы. Следует стремиться назначать необходимый минимум ЛС в оптимальных лекарственных формах (препараты с наименьшей кратностью приема в течение суток).

Необходимо разъяснять правила приема ЛС. Например, не следует запивать молоком или щелочными минеральными водами препараты с энтеросолюбильной оболочкой (например, ферментные препараты) во избежание преждевременного растворения оболочки в просвете желудка.

Изменения пищеварительной системы у пожилых.

В процессе старения отмечаются следующие изменения системы пищеварения.

Пищевод. Наблюдается удлинение пищевода и его смещение от средней линии вследствие кифоза грудного отдела и расширения аорты, атрофия слизистой оболочки с уменьшением числа секреторных клеток; в мышечном слое уменьшается число мышечных клеток. В результате снижается тонус стенки и сфинктеров, внутрипищеводное давление, развивается гипомоторная дискинезия, в некоторых случаях — склонность к эзофагоспазму.

Желудок. В результате сокращения площади капиллярного русла развивается склонность к гипоксии. Происходят атрофия нервного аппарата, дегенерация мышечных волокон. Снижается тонус желудка (в большей степени тела и антрального отдела). Перистальтическая активность в целом достоверно не изменяется.

Отмечается диффузное снижение количества трубчатых желез и секреторных клеток. Нарушается выработка нейтральных мукополисахаридов. В главных клетках значительно уменьшается содержание пепсиновых гранул. В составе желудочного сока более выражено снижение содержания кислых компонентов.

Доказано, что в пожилом возрасте регенераторные способности слизистой оболочки сохранены, но нарушен процесс дифференциации клеток.

Поджелудочная железа. Наблюдается возрастная атрофия ацинусов (к 80 годам их число снижается вдвое), одновременно снижается объем секреции бикарбонатов и ферментов. В наименьшей степени снижается продукция амилазы, в большей — липазы. Вследствие снижения продукции желчи и энтерокиназы, в двенадцатиперстной кишке нарушается процесс активации ферментов поджелудочной железы, что усугубляет проявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Желчный пузырь. По мере старения развивается гипокинезия желчных путей, причиной которой являются фиброзные изменения мышечной ткани дна пузыря, деформация клапанного аппарата, снижение продукции холецистокинина. Кроме того, снижается концентрационная функция желчного пузыря, что способствует повышению литогенных свойств желчи.

Печень. С увеличением возраста уменьшается масса органа, чаще выявляются признаки стеатоза. Изменение метаболических процессов выражается также в снижении гликогенобразующей, антитоксической функции, снижении активности микросомального окисления.

Кишечник. Возрастные изменения в кишечнике включают укорочение ворсинок и уменьшение слоя крипт, появление полей атрофии эпителия, уменьшение количества бокаловидных клеток (особенно в двенадцатиперстной кишке). В результате нарушаются пристеночное пищеварение и абсорбция пищевых компонентов. Кроме того, отмечается ослабление двигательной функции толстой кишки. Этому также способствует снижение тонуса мышц брюшной стенки и таза. С высокой частотой выявляются дивертикулы толстой кишки. Отмечается также атеросклеротическое поражение артерий кишечника.

В структуре заболеваний органов пищеварения у лиц пожилого и старческого возраста наиболее важное место занимают такие расстройства как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, калькулезный холецистит, висцеральный ишемический синдром, хронические запоры, а также злокачественные опухоли толстой кишки, пищевода, желудка.

Частота ГЭРБ возрастает как следствие недостаточности кардиального сфинктера и снижения пищеводного клиренса. Необходимо дифференцировать симптоматику этого заболевания от проявлений ишемической болезни сердца (в случае поражения пищевода ощущение жгучей боли за грудиной купируется приемом антацидных ЛС). Схема лечения этого заболевания у пожилых принципиально не отличается от таковой у лиц более молодого возраста.

При назначении антацидных ЛС преимущество следует отдавать невсасывающимся антацидам, содержащим в составе магний (с учетом возможности возникновения запоров на фоне лечения этими ЛС).

При выборе прокинетика метоклопрамиду следует предпочесть домперидон, который практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает побочные эффекты в виде паркинсоноподобной симптоматики.

Принципы выбора антисекреторных препаратов см. ниже.

Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

Этиологические факторы язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста в целом соответствуют таковым в более молодых группах. Однако по локализации преобладающим является поражение желудка (в пожилом возрасте язвы желудка выявляются в 1,7 раза чаще, в старческом — в 3 раза чаще, чем язвы двенадцатиперстной кишки; в то время как у лиц молодого и среднего возраста это отношение составляет 1:4).

Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80 лет, в литературе не совсем корректно называются «старческими». В патогенезе образования язв у пожилых людей преобладающее значение имеет снижение защитных факторов.

В этой связи также следует помнить о том, что риск развития гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), у пациентов пожилого и старческого возраста существенно повышен.

В диагностике язвенного поражения у пожилых пациентов необходимо помнить о нередко стертой и неопределенной симптоматике; особое внимание следует уделить морфологической верификации (исключению язвенной формы рака желудка).

При выявлении у пациента инфекции Helicobacter pylori показано проведение эрадикационной терапии по общепринятым схемам. Однако следует учитывать повышенный риск развития антибиотик-ассоциированной диареи у пациентов пожилого и старческого возраста. Поэтому назначение антибиотиков должно быть строго обоснованным и контролируемым.

Лечение язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста должно быть направлено на повышение общих и местных защитных механизмов.

ЛС, используемые в качестве патогенетической терапии, назначают изолированно или в комбинациях:

Антацидные ЛС. Их используют только в комбинации с другими ЛС. Целесообразно назначение невсасывающихся антацидных ЛС, в составе которых содержится гидроокись магния (с учетом возможности возникновения запоров на фоне применения антацидов).

Антисекреторные ЛС.

  • ИПП: омепразол назначают внутрь 20—60 мг/сут в течение 2—4 недель, затем с уменьшением дозы до 20—40 мг/сут до 4 месяцев.
  • Блокаторы Н2-рецепторов. Представитель I поколения блокаторов Н2-рецепторов — циметидин (гистадил, тагомет) часто дает побочные эффекты (у 10—20% пациентов), такие как гепатотоксичность, антиандрогенные свойства, лекарственные цитопении. Предпочтительно применение блокаторов Н2-рецепторов II и III поколений ранитидина внутрь в дозе 75—150 мг 2 р/сут и фамотидина в дозе 40 мг на ночь в течение 3—4 недель.
  • Применение атропиноподобных ЛС и синтетических холиноблокаторов ограничено побочными эффектами (нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления, влияние на сердечный ритм, тонус кишечника и пр.).

Цитопротективные ЛС.

  • ЛС, стимулирующие образование слизи: препараты простагландина Е (мизопростол) и карбеноксолон. Мизопростол назначают внутрь по 200 мг 4 р/сут в течение 3—4 нед, натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол) — по 50—100 мг 3 р/сут в течение 4 нед.
  • Средства, оказывающие местное защитное действие: алюминиевая соль октасульфата сахарозы (500 — 1000 мг 4 р/сут), висмута субцитрат коллоидный (120 мг 4 р/сут) до 2 месяцев.

Средства, стимулирующие репаративные процессы, назначают пациентам с дефицитом массы тела, длительно не рубцующимися язвами. Солкосерил (депротеинизированный экстракт крови крупного рогатого скота) улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка, выработку желудочной слизи, стимулирует процессы репарации. Назначается внутримышечно по 2—4 мл/сут ежедневно курсом до 6 недель.

Производные пиримидина (метилурацил, пентоксил), натрия нуклеинат, рибоксин обладают анаболическими свойствами, стимулируют общие и местные факторы защиты. Натрия нуклеинат назначают внутрь по 100—200 мг 4 р/сут.

Вспомогательную роль при лечении гастродуоденальных язв у пациентов пожилого и старческого возраста играют также сосудистые препараты (трентал, ноотропил).

Хронический панкреатит

Возрастное снижение экзокринной функции поджелудочной железы может затруднять диагностику хронического панкратита. В качестве основных факторов, обусловливающих развитие хронического панкреатита у пожилых, выступают желчнокаменная болезнь, метаболические расстройства (гиперлипидемия), нарушение кровообращения, прием некоторых ЛС (мочегонные, НПВС). Однозначно нельзя полностью отвергнуть роль алкоголя. Следует помнить, что боли опоясывающего характера панкреатогенного генеза у пожилых пациентов встречаются относительно редко из-за редкого вовлечения головки поджелудочной железы в воспалительный процесс.

Основные принципы лечения хронического панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста соответствуют общим принципам лечения более молодых пациентов. Особенностью является назначение диеты с более низкой энергетической ценностью:

  • на 2 — 5-е сутки обострения панкреатита пациент получает не более 1000 ккал/сут,
  • с 5 — 6-го дня — до 1600 ккал/сут (увеличение энергетической ценности за счет белковой пищи),
  • с 10-го дня — до 2400 ккал/сут.

Для купирования болевого синдрома применяют общепринятые обезболивающие ЛС (метамизол, парацетамол, промедол).

Для подавления секреции нежелательно применять атропин и синтетические атропиноподобные средства из-за высокого риска развития побочных явлений в старших возрастных группах. Допускается назначение платифиллина, поскольку препарат оказывает меньшее нежелательное влияние на секрецию желез и функцию сердечнососудистой системы, а также пирензепина. Оптимальным является назначение блокаторов Н2-рецепторов или ИПП.

Для профилактики гнойных осложнений с первых дней обострения назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины).

Ферментные препараты для лечения болевого синдрома и в качестве заместительной терапии применяют по общим принципам.

Калькулезный холецистит

Особенностью обострения калькулезного холецистита у пожилых пациентов является склонность к быстрому распространению процесса с развитием осложнений в виде флегмоны, гангрены желчного пузыря. При этом симптомы заболевания нередко бывают стертыми.

Принципы ведения пациентов пожилого возраста, страдающих калькулезным холециститом, соответствуют таковым для более молодых пациентов.

Висцеральный ишемический синдром

Атеросклероз мезентериальных артерий и чревного ствола проявляется ноющими болями в животе (чаще в околопупочной области, внизу живота) через 10—15 мин после приема пищи. Сопровождается нарушением пищеварения и похуданием. В консервативном лечении этого заболевания основное место уделяется соблюдению диеты, назначению нитратов, антагонистов кальция, гиполипидемических препаратов и спазмолитиков.

Хронические запоры

Развитию запора у пациентов в этой группе в значительной мере способствуют гиподинамия, алиментарные факторы (включающие дефекты жевательного аппарата), нейрогенные факторы (эмоциональные стрессы, депрессия), заболевания аноректальной зоны (геморрой, трещины заднего прохода), медикаментозные факторы (прием ганглиоблокаторов, холинолитиков, седативных ЛС, транквилизаторов, антацидных, мочегонных ЛС, длительный прием слабительных ЛС, препаратов кальция), нарушения водно-электролитного баланса (при сердечной, почечной недостаточности, асците). Важно исключить наличие опухоли толстой кишки как причину запора.

При лечении запора главным направлением является соблюдение диеты: прием достаточного количества жидкости (воды и соков не менее 1,2—1,5 л/сут), утром натощак выпивать стакан холодной воды; употребление блюд, богатых растительными пищевыми волокнами, органическими кислотами, поваренной солью, углекислотой (в отсутствие противопоказаний).

При неэффективности соблюдения диеты возникает необходимость в назначении слабительных ЛС. Рекомендуется начинать с небольших доз слабительных — «наполнителей» для увеличения объема кишечного содержимого — морской капусты, пшеничных отрубей, семени подорожника, метилцеллюлозы, а также «контактных» слабительных — глицериновых свечей. Лекарственную терапию рекомендуется сочетать с массажем живота, лечебной физкультурой.

Дивертикулярная болезнь

Принципы консервативного лечения неосложненной дивертикулярной болезни и хронического дивертикулита сводятся к профилактике и устранению запоров, приему спазмолитических ЛС — мебеверина, дицетела, гиосцина бутилбромида (по показаниям).

При остром дивертикулите или обострении хронического показаны госпитализация, проведение дезинтоксикационной терапии, применение антибиотиков широкого спектра действия, эффективных против кишечной микрофлоры. На время обострения целесообразно соблюдение диеты № 4 или голодание с проведением парентерального питания. Для купирования поноса показано назначение вяжущих средств.

Показаниями к экстренному хирургическому лечению являются признаки перфорации, перитонита, острой непроходимости кишечника, тяжелого кишечного кровотечения; отсроченное хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения острого дивертикулита; плановое хирургическое лечение проводят при частичной непроходимости кишечника, повторном тяжелом кровотечении, частых рецидивах дивертикулита, формировании свищей, абсцессах.

Телефоны

«Горячая линия»

«Телефон доверия»
УЗ «10-я городская
клиническая больница»
+375 (17) 341-64-38
Комитета по здравоохранению
+375 (17) 396-45-65

Телефон экстренной
психологической помощи
для взрослых
+375 (17) 290-44-44
для детей и подростков
+375 (17) 245-03-03

Телефон городского Центра пограничных состояний
+375 (17) 245-61-74

Бесплатная горячая линия для пострадавших от домашнего насилия
+375 (17) 367-32-32

Справочная линия комитета по здравоохранению Мингорисполкома по актуальным и проблемным вопросам оказания медицинской помощи работает по телефону 284-41-39 в будние дни с 09.00-17.30, перерыв с 13.00-14.00, звонок бесплатный

Телефоны:
+375 (17) 345-30-46 (справка)
+375 (17) 345-32-71 (регистратура платных услуг)
+375 (17) 340-58-42 (факс )
E-mail: lpu10gkb@rambler.ru
Учреждение здравоохранения
«10-я городская клиническая больница г. Минска»
Дата последнего обновления информации на сайте: 22.01.2018