Уважаемые посетители сайта! У нас Вы можете заказать платный талон к стоматологу, офтальмологу и мануальному терапевту!
Russian English
Russian English

Платные услуги:
Время работы 8-16:30 (обслуживание клиентов, прием телефонных звонков до 16:00)
+375 (17) 345-32-71
+375 (44) 552-46-72
+375 (44) 552-48-37

Регистратура:
приемного отделения
+375 (17) 345-35-09

отделения лазерной микрохирургии
+375 (17) 341-64-71

Справка:
+375 (17) 345-30-46 

офтальмологического консультативно-диагностического отделения
+375 (17) 371-00-49
+375 (29) 251-51-99
для детей
+375 (17) 240-23-48
Прием телефонных звонков
с 15:00 до 16:00-(ПН-ПТ)

Витамин Д - источник профилактики заболеваний репродуктивной системы

Активный метаболит витамина D— кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D, чем кальцидиол (25(OH)D). Связываясь с рецептором витамина D (VDR), он вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. Экспрессия гена рецептора VDR установлена во всех тканях организма человека. Широкая представленность рецепторов витамина D в различных тканях организма объясняет многогранность действия кальцитриола на развитие и предупреждение различной патологии

Клинические исследования указывают на иммунные эффекты витамина D. Он стимулирует деление регуляторных Т-лимфоцитов (T-рег), способствует формированию Th2-опосредованного профиля иммунного ответа, препятствует Th17-опосредованному провоспалительному профилю иммунного ответа, ингибирует дифференцировку В-клеток в плазматические клетки, а также производство антител В-клетками. В дыхательных эпителиальных клетках витамин D способствует синтезу ингибитора белка NF-κb, что содействует противовирусным и иммуномодулирующим эффектам γ-интерферона. Холекальциферол стимулирует хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активирует естественные киллеры, усиливая тем самым способность организма противостоять инфекционным заболеваниям. Взаимодействие кальцитриола с эпителиальными клетками респираторного тракта приводит к активному синтезу ими белка кателицидина, препятствующего проникновению патогенов в нижние дыхательные пути. Антимикробный пептид кателицидин является неотъемлемым компонентом витамин-D-зависимого врожденного антимикробного иммунитета. Антимикробные пептиды встраиваются в цитоплазматическую мембрану бактерий и, приводя к образованию пор, нарушают целостность бактериальной клетки. Кроме того, проникая в цитоплазму бактерии или другого паразита, антимикробные пептиды связываются с клеточными ДНК и РНК, что также приводит к гибели бактериальной клетки. В клинической практике было отмечено, что при назначении витамина D с целью лечения рахита дети, часто болевшие респираторными заболеваниями, становились устойчивее к респираторно-вирусной инфекции, быстрее выздоравливали и болели существенно реже.

Доказано, что недостаточная обеспеченность витамином D может способствовать развитию целого ряда заболеваний, в том числе аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных и даже нейродегенеративных. С низким статусом витамина D в детском, подростковом, а также во взрослом возрасте ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания (дементные состояния), повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухоли и заболевания репродуктивной системы.

Наряду с влиянием на многие жизненно важные процессы в организме человека витамин D играет очень важную роль в регуляции репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин. D-гормон способен воздействовать на репродуктивные органы как напрямую, посредством связывания со своим рецептором (VDR у женщин выявлены в овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, а также в децидуальной оболочке и плаценте; у мужчин VDR экспрессируются в гладких мышцах придатка яичка, сперматогониях, клетках Сертоли, семенных канальцах, предстательной железе и семенных пузырьках), так и опосредованно, через стимуляцию синтеза стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона), которые необходимы для правильного созревания фолликулов и эндометрия у женщин и нормального сперматогенеза у мужчин . В настоящее время существуют убедительные данные о влиянии витамина D на течение ряда гинекологических заболеваний.

Низкий уровень витамина D ассоциирован с увеличением риска эндометриоза. Согласно данным, полученным в ходе крупного проспективного когортного исследования, проведенного в США (исследование здоровья медицинских сестер II - Nurses’ Health Study II), включавшего  566 женщин, плазменный уровень 25 (OH)D обратно коррелировал с частотой встречаемости этого заболевания. Женщины, у которых уровень 25 (OH)D находился в верхнем квартиле, имели на 24% меньшую частоту эндометриоза, чем те, у которых уровень 25 (OH)D находился в пределах нижнего квартиля (ОР 0,76; 95% ДИ 0,60-0,97; p=0,004).

Согласно современным представлениям о патогенезе эндометриоза, это заболевание отвечает всем критериям аутоиммунной патологии. Краеугольным камнем в патогенезе любого аутоиммунного заболевания является воспаление на фоне нарушенной иммунной регуляции в Т- и В-лимфоцитах. Витамин D обладает доказанным антипролиферативным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Так, витамин D оказывает существенное влияние на синтез некоторых воспалительных цитокинов, препятствуя транскрипции ряда генов цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), или подавляя факторы транскрипции, участвующие в генерации цитокинов  Предшествующие исследования показали экспрессию VDR в T- и В-лимфоцитах. В частности, экспрессия VDR была выражена только у иммунологически функционально активных пролиферирующих клеток, что позволяет предположить антипролиферативную роль 1,25 (OH)2D для этих клеток.  Таким образом, витамин D оказывает мощное модулирующее действие на иммунную систему, а дефицит витамина D может вызывать системный воспалительный ответ, который является основным фактором развития эндометриоза .

Дисменорея при эндометриозе является патогномоничным симптомокомплексом и очень часто требует приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) вследствие выраженного болевого синдрома. Проведенное в 2012 г. исследование эффективности витамина D у пациенток с первичной дисменореей в отношении болевого синдрома показало статистически достоверное снижение выраженности боли после приема однократной дозы витамина D 300 000 МЕ в виде холекальциферола (p<0,001) . Таким образом, терапия препаратами витамина D у пациенток с эндометриозом может позволить снизить дозу НПВС или совсем отказаться от этой группы лекарственных веществ, что, несомненно, является неоспоримым преимуществом в лечении этого сложного заболевания.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - распространенное гинекологическое заболевание с частотой встречаемости 6-10% в общей популяции, имеющее в последнее время неуклонную тенденцию к росту в связи с вестернизацией питания, малоподвижным образом жизни и высокой распространенностью ожирения. Очень часто СПКЯ является причиной ановуляции и женского бесплодия. Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, дефицит витамина D очень часто сочетается с СПКЯ (у 67-85% женщин с СПКЯ отмечается разной степени выраженности дефицит витамина D)

В настоящее время основополагающим фактором в патогенезе СПКЯ признана инсулинорезистентность. Доказано, что витамин D может влиять на чувствительность тканей к инсулину с помощью двух механизмов. Непосредственно - стимулируя экспрессию рецепторов инсулина в клетках. В исследованиях in vitro c культурой промоноцитов человека было продемонстрировано, что воздействие активного метаболита витамина D приводило к повышенной экспрессии мРНК инсулиновых рецепторов и увеличению транспорта глюкозы в клетку в 1,3 раза по сравнению с контрольной культурой клеток. Либо косвенно, за счет увеличения внеклеточного кальция, который необходим для инсулинопосредованных внутриклеточных процессов, в инсулинзависимых тканях. С другой стороны, витамин D находится в тесной взаимосвязи с половыми стероидами, которые также влияют на экспрессию генов инсулинового рецептора и его чувствительность. Половые гормоны являются важнейшими активаторами гена инсулинового рецептора, а тестостерон у лиц обоих полов обеспечивает метаболизм мышечной ткани - основного места утилизации глюкозы в организме. Существует точка зрения, что дефицит витамина D, приводя к дефициту половых гормонов, способствует нарушению соотношения жирозапасающих (пролактин, инсулин, кортизол) и жиросжигающих (гормон роста, катехоламины, половые гормоны, тиреоидные гормоны) факторов. Возникшее и прогрессирующее ожирение уменьшает уровень циркулирующего в крови 25 (ОН)D засчет повышенного захвата жировой тканью и снижения скорости гидроксилирования в печени за счет жирового гепатоза. Это формирует своеобразный «порочный круг патогенеза», характерный для инсулинорезистентности и метаболического синдрома . Сегодня существуют доказательства того, что низкий уровень витамина D может рассматриваться как независимый предиктор формирования и прогрессирования ожирения, ведущего к инсулинорезистентности и СПКЯ .

По данным некоторых исследований, дефицит витамина D связан с развитием маточной лейомиомы. Исследования демонстрируют низкий уровень 25 (OH)D у пациенток с высоким риском объемных образований матки и бесплодием . Потенциальный терапевтический эффект витамина D у этой группы пациенток, заключающийся в угнетении роста миоматозных узлов, был подтвержден в исследованиях как на животных, так и с участием людей .

К настоящему времени проведен ряд исследований, изучающих влияние витамина D на результаты ВРТ. Дефицит витамина D ассоциирован с низким количеством беременности и родов и высоким уровнем выкидышей у пациенток после ВРТ. По данным ряд авторов, в  проспективное исследование по изучению влияния сывороточной концентрации 25 (OH)D на исход экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) были включены 173 женщины. Уровень 25 (OH)D ≥30 нг/мл (75 нмоль/л) был расценен как достаточный, более низкие показатели сывороточной концентрации 25 (OH)D - как недостаточный. Конечной точкой исследования была клиническая беременность. В группе женщин с достаточным уровнем 25 (OH)D частота наступления беременности была значительно выше по сравнению с женщинами изгруппы с недостаточностью витамина D (52,5% против 34,7%;p<0,001). Данное исследование демонстрирует, что женщины с высоким уровнем витамина D с большей вероятностью могут забеременеть в результате ЭКО .

Обращает на себя внимание то, что результаты ВРТ разнятся в зависимости от времени года. Так, более высокие показатели беременности были достигнуты весной и летом, а низкие - осенью. Исследователи связали это с количеством световых часов в течение суток, особенно в северных странах. Зимой снижалось количество овуляций и рецептивность эндометрия по сравнению с многократным увеличением этих показателей летом .

Американское исследование, проведенное в группах женщин, принимавших участие в программах ВРТ с переносом донорских яйцеклеток, продемонстрировало, что уровень 25 (OH)D>30 нг/мл (75 нмоль/л) был связан с более высоким количеством беременностей у реципиенток, а также бо́льшим количеством рожденных детей (31% у пациенток с дефицитом витамина D по сравнению с 59% у пациенток с нормальным уровнем витамина D). Данное исследование было интересно тем, что оно улучшало естественную фертильность как у бесплодных, так и фертильных женщин (доноров яйцеклеток). Результаты исследования позволили авторам сделать вывод, что витамин D реализует свой потенциальный эффект действия на фертильность посредством влияния на эндометрий (его структуру и рециптивность), так как биологический материал (яйцеклетка) принадлежал донору

Витамин D является регулятором эндометриальной экспрессии гена HOXA10 (критичного для процесса имплантации), участвует во взаимодействии эмбриона и эндометрия, с помощью различных молекулярных и цитокиновых механизмов улучшая имплантацию эмбриона. Исследования демонстрируют, что достаточный уровень витамина D (25 (OH)D более 30 нг/мл) улучшает результаты ВРТ по количеству клинических беременностей.

Восполнение дефицита витамина D с помощью препаратов витамина D в настоящее время является практически необходимым условием достижения и поддержания нормальной концентрации 25 (OH)D в сыворотке крови. Согласно рекомендациям международных экспертов, для профилактики и лечения дефицита витамина D применяется холекальциферол, или витамин D3, реже используются препараты эргокальциферола, витамина D2 . Подбор оптимальной дозы витамина D проводится в зависимости от исходной концентрации 25 (OH)D в сыворотке крови, измерение которой является обязательным компонентом подбора начальной дозы и исследования достаточности компенсации дефицита на фоне терапии.

В некоторых источниках литературы вместо международных единиц предлагаются микрограммы. Для этого применяется формула: 1 МЕ = 0,025 мкг, или 1 мкг = 40 МЕ. Критерием оценки обеспеченности организма витамином D является показатель 25(ОН)D в сыворотке крови. Большинство экспертов, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организме, сходятся в следующей интерпретации его уровня для населения Российской Федерации и Беларуси : дефицит 25(OH)D — <20 нг/мл; недостаточность— 21–29 нг/мл; норма— >30 нг/мл. Признано, что содержание 25(OH)D на уровне выше 50 нг/мл необходимо для обеспечения всех внекостных влияний этого витамина на организм человека. На основании научных данных установлено, что избыточным считается уровень витамина D в крови выше 100–120 нг/мл. Интоксикация витамином D проявляется развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и гиперфосфатемии.

Основная цель— привлечь внимание врачей к новым достижениям науки по данной теме и отразить современные подходы к профилактике и лечению недостаточности витамина D. Основными пищевыми источниками витамина D являются жирные сорта рыбы, содержание которой в рационе детей и взрослого населения, как правило, недостаточно, к тому же многие люди страдают проявлениями пищевой аллергии и не едят рыбу. К примеру, для того, чтобы обеспечить необходимое количество витамина D, следует ежедневно потреблять около 400 г консервированного лосося или 800 г скумбрии. Во многих странах широко используется витамин D для обогащения пищевых продуктов, включая молоко и хлеб. В нашей стране пока такой практики не существует. Витамин D следует принимать людям всех возрастов, постоянно, дозировка должна быть подобрана индивидуально в зависимости от возраста, веса, наличия либо отсутствия хронических заболеваний. Среднее содержание кальцидиола в зимне-весенний период самое низкое.

Европейскими исследователями установлены следующие безопасные среднесуточные нормы потребления витамина D: новорожденные и младенцы— 400–1000 МЕ/сутки, дети от 1 года до 18 лет — 600–1000 МЕ/сутки. При использовании таких доз в течение 6 месяцев у детей и подростков достигается частичная компенсация дефицита витамина D (то есть увеличение концентрации 25(OH)D >30 нг/мл) и не наблюдается гиперкальциемии. Достижение значений 25(OH)D 30 нг/мл и выше необходимо для реализации внекостных эффектов витамина D. Это позволяет предупреждать внекостные проявления дефицита витамина D у детей (сниженная резистентность к инфекциям, бронхолегочные заболевания, ожирение и другое).

Лечебная тактика при подтвержденном дефиците витамина D ставит своей целью быструю коррекцию уровня витамина D в крови до целевых значений более 40 нг/мл и дальнейшую поддерживающую терапию. Взрослым с дефицитом витамина D назначается холекальциферол в дозе 50 000 МЕ в неделю - в течение 8 нед, что эквивалентно 6000 МЕ/сут, с дальнейшим приемом 1500-2000 МЕ холекальциферола в сутки для поддержания достигнутой концентрации витамина D в крови. У пациентов с ожирением, синдромом мальабсорбции или принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, холекальциферол применяется в дозах 6000-10 000 МЕ/сут, а поддерживающие дозы обычно составляют 3000-6000 МЕ/сут Контроль уровня 25 (ОН)D в крови после приема высоких доз холекальциферола рекомендуется проводить через неделю от последнего приема высоких доз препарата, когда установится равновесная концентрация в крови.

Препараты нативного витамина D (холекальциферол или эргокальциферол) предпочтительны для профилактики и коррекции дефицита витамина D у большинства пациентов. Это прежде всего связано с безопасностью применения и долгосрочностью положительного действия на здоровье. Нативный витамин D циркулирует в крови в виде неактивной формы 25 (ОН)D, его легко можно определить в крови в большинстве лабораторий. Организм посредством паратгормона (ПТГ) сам контролирует производство активной формы 1,25 (ОН)2D в зависимости от уровня кальция в крови, что защищает от гиперкальциемии. Необходимость применения активных метаболитов витамина D, к которым относят α-кальцидол [1α(ОН)D] и кальцитриол [1,25 (OH)2D], возникает при вторичном гиперпаратиреозе, вследствие снижения функции почек, когда практически пропорционально снижению скорости клубочковой фильтрации снижается их способность к гидроксилированию (активации) 25 (ОН)D; при гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе, когда гидроксилирования 25 (ОН)D не происходит из-за отсутствия ПТГ или дефекта его рецептора; у пожилых лиц (старше 60-70 лет) и связано с возрастным снижением функции почек и кожи.

Токсичность витамина D является редким явлением, связанным со случайным или намеренным употреблением чрезмерно больших количеств витамина D. В исследовании R. Heaney и соавт.  У взрослых прием 10 000 МЕ/сут витамина D в виде холекальциферола в течение 5 мес не приводило ни к гиперкальциемии, ни к увеличению экскреции кальция с мочой, которая является наиболее чувствительным индикатором для выявления потенциального токсического влияния витамина D, что подтверждает рациональность максимально допустимого уровня потребления для взрослых 10 000 МЕ/сут.

Врач акушер-гинеколог
 Толибова Лайли Хайдаровна

Мы на карте

Справка
+375 (17) 345-30-46

Регистратура приемного отделения для экстренных больных
+375(17) 345-35-09

Регистратура платных услуг
+375 (44) 552-48-37
+375 (44) 552-46-72
+375 (17) 345-32-71

Есть вопросы? Спрашивайте!