Современная диагностика рассеянного склероза

Выделение заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (Charcot), который обратил внимание на возникновение заболевания в молодом возрасте, ремиттирующий характер его течения и многоочаговость (рассеянность) поражения головного и спинного мозга в форме мелких островков глиоза (бляшек). В 1868 г. он описал известную «триаду» симптомов: нистагм, интенционный тремор, скандированная речь (триада Шарко). В 1936 г. австрийский невропатолог О. Марбург (O. Marburg) предложил дополнить триаду Шарко такими симптомами, как отсутствие или вялость рефлексов и побледнение височных половин сосков зрительных нервов, а вместо скандированной речи ввел другой симптом — спастический парез (мышечная слабость) ног (пентада Марбурга). В 1976 г. Д. А. Марков расширил и эти критерии (секстада Д. А. Маркова — зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, немотивированным колебаниями зрения, вестибулопатии, непостоянные глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Описанные симптомы остаются основополагающими в клинической диагностике РС на современном этапе. Первые клинические критерии достоверного диагноза «рассеянный склероз» (G. Schumacher et al., 1965) основывались на клинических признаках, подтверждающих рассеивание в пространстве и во времени. Предложенные в 1983 году критерии C. Роser et al. позволяли подтверждать диагноз с использованием параклинических методов исследования — выявления олигоклональных групп IgG в cпинномозговой жидкости и исследования вызванных потенциалов мозга, позволяющих обнаруживать субклинические очаги. Нейровизуализационные методики на тот момент только появились и поэтому не занимали должного места в диагностике РС. Магнитно-резонансная томография впервые была применена у пациентов с РС I. Young et al. в 1981 г. В 1988 г. применение контрастного вещества на основе гадолиния позволило выявлять активные очаги, соответствующие клиническому обострению. В последующем МРТ стало широко использоваться в диагностике РС. Были разработаны первые МРТ-критерии РС.

Рассеянный склероз — довольно распространённое заболевание. В мире насчитывается около 2 млн. больных рассеянным склерозом.

Рассеянный склероз обычно возникает в возрасте около тридцати лет, но может встречаться и у детей. Как многие аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз чаще встречается у женщин и начинается у них в среднем на 1-2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания. У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков. После 50-летнего возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое.

В последние годы наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом как за счёт истинного роста заболеваемости, так и за счёт повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии.

Патоморфология

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) здоровых людей непроницаем для клеток крови, в том числе иммунных клеток. У больных рассеянным склерозом проницаемость ГЭБ увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфоцитов в паренхиму мозга, повышение уровня провоспалительных цитокинов — g-интерферона, ФНО-a, ИЛ-1 и других; активируются В-лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела, и таким образом формируется очаг воспалительной демиелинизации. Так появляется очаг хронической воспалительной демиелинизации — бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне. В зависимости от степени зрелости и времени возникновения, у одного и того же больного можно выделить несколько типов бляшек: острые (активные новые очаги демиелинизации), старые (хронические, неактивные очаги) и старые хронические очаги с признаками активации, как правило, по периферии бляшки (W. Maethews и соавт., 1991), что можно расценить как продолжение роста бляшки. Некоторые авторы выделяют так называемые тени бляшек — зоны патологического утончения миелина. Предполагается, что это участки, где происходит ремиелинизация (H. Lassmann и соавт., 1991–1994).

Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе направлены исключительно против белков миелина, поэтому в белом веществе головного и спинного мозга поражается миелиновая оболочка проводников нервной системы, чаще в перивентрикулярном пространстве больших полушарий, стволе мозга, мозжечке, хиазме зрительных нервов (О. А. Хондкариан и соавт., 1987).

При длительно текущем рассеянном склерозе и выраженном разрушении миелина может происходить вторичная дегенерация осевых цилиндров нервных волокон, в последующем — нервных клеток и олигодендроцитов. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга. Степень потери нервных волокон на ранних стадиях рассеянного склероза - 10-20%, может возрасти до 80% при длительном течении заболевания (H. Lassmann и соавт., 1994). Острое развитие симптомов в начале воспалительной демиелинизации связано с отёком и нарушением проведения импульса по волокну. Эти изменения имеют обратимый характер. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает разрушение миелина. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов

Атипичные варианты течения РС

Оптический вариант— ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, как правило его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвет), скотомы.

Стволовой вариант имеет особенно неблагоприятное течение. Проявляется головокружением, шаткостью, дрожательным гиперкинезом. Могут быть альтернирующие синдромы, быстро меняющие свою структуру, при которых наиболее часто на одной из сторон страдают глазодвигательные нервы, на другой преобладает пирамидная симптоматика.

Корковый вариант протекает с эпиприпадками Джексоновского типа с клоническими судорогами.

Мозжечковый (гиперкинетический) вариант чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже — как чисто церебеллярная. Возникают интенционное дрожание в верхних и нижних конечностях, горизонтальный, редко вертикальный крупноразмашистый нистагм, скандированная речь (триада Шарко); статическая и динамическая атаксия; расстройства почерка (макрография).

Псевдотуморозный вариант сопровождается головной болью, часто напоминая гипертензионную, сопровождаясь тошнотой и рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Степень его выраженности меняется с появлением побледнения височных половин зрительного нерва. Наряду с застоем, может выявляться концентрическое сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, свидетельствующие о наличии ретробульбарного неврита. Головные боли обычно совпадают с острыми проявлениями РС и проходят по мере развития заболевания

Гемиплегический вариант, при котором на первый план выступает гемиплегия, что настораживает в отношении опухолевого процесса или ОНМК. Степень выраженности гемипареза изменяется, имея тенденцию к ремиттирующему течению. У этих больных выявляются другие уровни поражения НС (преходящая слабость в конечностях, противоположных гемиплегии, диплопия, тазовые расстройства).

Полиомиелитический вариант — амиотрофии сочетаются с понижением проприоцептивных рефлексов.

БАС-подобный вариант — амиотрофии сочетаются с повышением проприоцептивных рефлексов.

Психотический вариант — вариант, при котором преобладают психопатологические симптомы.

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов (стадий) заболевания.

Стадии PC

Дебют РС — это впервые возникшие проявления заболевания.

Обострение (экзацербация) — появление нового симптома или группы симптомов, усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики после стабилизации или улучшения состояния на протяжении месяца и более. Длительность обострения — от 24-х часов до 8-ми недель, в этот период ни один из симптомов не регрессирует.

Ремиссия — уменьшение выраженности или отчетливое исчезновение симптомов длительностью не менее суток. При длительности ремиссии более месяца она расценивается как стойкая.

Хроническое прогрессирование — нарастание тяжести симптомов на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения.

Стабилизация — отсутствие обострений, ремиссий и хронического прогрессирования на протяжении хотя бы одного месяца.

«Псевдообострение» (декомпенсация) — короткое ухудшение состояния с усилением имевшихся ранее симптомов заболевания на фоне перенесенной ОРВИ с повышением температуры тела, после стресса, однако появившаяся неврологическая симптоматика быстро регрессирует либо реально не изменяет тяжесть состояния больного. В этих случаях ухудшение состояния больного не связано с образованием новых очагов или увеличением объема уже имеющихся. Этот феномен, скорее, можно объяснить преходящим блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну, вызванному временным изменением гомеостаза.

Типы течения рассеянного склероза

Ремиттирующий РС: у большинства (около 85% процентов), пациентов первоначально диагностируется именно ремиттирующий РС. Этот тип рассеянного склероза характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий (период полного или частичного восстановления). Длительность ремиссий при таком типе течения заболевания может составлять несколько месяцев или лет.

Вторично-прогрессирующий РС: примерно 50% пациентов с диагнозом ремитирующий РС в течение примерно 10 лет развивается вторично-прогрессирующий РС и симптоматика начинает неуклонно ухудшаться. Однако сразу замечу, данная статистика приводится без учета применения иммуномодулирюущей терапии, терапии моноклональными антителами. Результаты клинических исследований, опыт практикующих специалистов позволяют ожидать, что процент людей, у которых ремиттирующий рассеянный склероз переходит во вторично-прогрессирующий тип РС, будет неуклонно снижаться.

Первично-прогрессирующий РС: примерно 15 % пациентов ставится диагноз «первично-прогрессирующий РС» — это тип течения заболевания при котором нет рецидивов и ремиссий, а симптоматика неуклонно прогрессирует.

Прогрессирующе-рецидивирующий РС: только у 6-10% пациентов диагностируется этот тип течения РС. Как и при первично-прогрессирующем РС болезнь неуклонно прогрессирует, однако на фоне прогрессирования симптоматики отмечаются острые рецидивы.

Также выделяют течение РС:

Доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации через 15 лет от начала заболевания — 20% случаев;

Злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.

Особо выделяют варианты РС:

Оптикомиелит Девика (азиатский вариант) — преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга;

Лейкоэнцефалит Шильдера — демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов.

Диагностика РС

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм: клиническая картина, выявление неврологического поражения, офтальмологическое обследование, МРТ головного мозга, спинного мозга, исследование вызванных потенциалов мозга, наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация «в месте» доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC: сужение поля и остроты зрения, нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость, нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях), дисфункция мочевого пузыря, снижение силы мышц, синдром хронической усталости.

Клинические проявления РС

Симптомы поражения пирамидного пути, наиболее частое поражение при РС (85-97%)

В зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы, наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее. Клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом — это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути. Центральные парезы и параличи сопровождаются изменениями мышечного тонуса — как спастикой, так и гипотонией, дистонией. Одной из проблем для больных РС представляется повышение тонуса по спастическому типу. Как правило, оно наблюдается у больных с нижними парапарезами. Поражение боковых и задних столбов вначале заболевания проявляется комплексом флексорных и экстензорных стопных и кистевых патологических рефлексов, феноменом складного ножа и неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем при дегенерации петли гамма-нейронов развивается интенсивная спастика мышц, симптомы спинального автоматизма, появляются постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу. По мере захвата поперечника мозга усиливаются амиотрофии, а при вовлечении в процесс вегетативных волокон и центров появляются трофические расстройства в виде пролежней и декубитальных язв.

Симптомы поражения мозжечка (62-87%)

Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить. От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией, делающих затруднительным или невозможным целенаправленные движения. Скандирование речи и грубый аксиальный тремор резко ограничивают речевое общение с окружающими и самостоятельный прием пищи.

Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов (36-81%)

Очаги демиелинизации зачастую образуются во внутримозговых частях нервов, поэтому могут отмечаться симптомы как центрального, так и периферического поражения двигательных черепных нервов, чаще III, V, VI, VII пары нервов. Наиболее частым клиническим симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые вызывают двоение. От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону за молоточком врача до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях — до невозможности глотать и говорить. Характерен для РС синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка. Типичны для РС дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи. Типичным поражением верхних отделов ствола мозга является вертикальный нистагм. Часто при РС наблюдается горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, односторонний нистагм. Характерен симптом дискоординированного движения глазных яблок, недоведение глазных яблок в стороны, межъядерный офтальмопарез, иногда наблюдается легкий птоз. Редко встречаются изменения зрачковых реакций. Одним из основных проявлений РС является нистагм как следствие поражения верхних отделов ствола.

Симптомы нарушения чувствительности (56-92%)

Один из наиболее частых симптомов РС — изменение глубокой и поверхностной чувствительности. Чаще на ранних стадиях отмечается небольшое расстройство болевой чувствительности, дизестезия в дистальных отделах конечностей. Ощущение ватных ног. Широкий диапазон проявлений от жалоб на онемение щеки, голени, пальцев ног или объективного снижения вибрационного чувства от лодыжек до реберных дуг, до пароксизмальной тригеминальной невралгии, проприоцептивной атаксии, хронической дизестезии конечностей, ночных крампи синдрома Экбойма и мышечно-скелетных болей. Характерен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы. Особенностью нарушений чувствительности является то, что больные не могут четко их описать и часто предъявляют жалобы на онемение и жжение в конечностях.

Симптомы зрительных нарушений (36-52%)

Снижение остроты зрения, изменение полей зрения, часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания. При офтальмологическом исследовании выявляются центральные скотомы, сужение полей зрения, преходящее снижение остроты зрения. Большинство исследователей считают, что у 80% больных ретробульбарный неврит или оптический неврит может быть первым, а иногда и единственным проявлением РС, при этом в 13% случаев возникает уже на фоне общей клиники РС.

Симптомы нарушения функции тазовых органов (26-53%)

Это один из первых и наиболее часто встречающихся симптомов при РС. Наиболее рано проявляются нарушения мочеиспускания по центральному типу, могут быть как учащения, так и задержка мочи, а также императивные позывы. На более поздних стадиях это, как правило, недержание мочи. У мужчин может быть снижение потенции, связанное с повреждением спинного мозга очагом демиелинизации. Постоянным сопровождением спинального синдрома являются тазовые расстройства от легких императивных позывов к мочеиспусканию, запоров и задержек мочи до необходимости катетеризации мочевого пузыря и специальных приемов эвакуации кала. В финальных стадиях развивается недержание мочи и кала.

Нейропсихологические симптомы (65-95%)

Неврозоподобные астенические и обсесcивно-фобические синдромы, нарушение памяти, остроты мышления и всевозможные нарушения эмоционального характера, депрессия с состояниями апатии и тревоги, эйфорическая деменция, у женщин истерические реакции.

Электрофизиологические исследования

Поскольку деятельность нервной системы связана с электрическими процессами, с возникновением потенциалов действия, при диагностике патологических процессов, используются исследования функционального состояния нервов и мышц, основанные на определении их реакции на электрическое раздражение. Самым старым и простым исследованием является электроэнцефалография (ЭЭГ). Для диагностики рассеянного склероза этот метод малоэффективен, так как он позволяет выявлять только нехарактерные изменения общего характера. Так называемые вызванные потенциалы позволяют получить представление о процессах, происходящих на определенных нервных путях. Эти методы применяются для обследования больных рассеянным склерозом для того, чтобы определить, какие функциональные нарушения вызывают бляшки на определенных нервных путях. Однако эти методы не позволяют доказать наличие воспаления и отличить рассеянный склероз от других болезней (например, при сосудистой патологии). Главное преимущество вызванных потенциалов — высочайшая чувствительность в определении электрофизиологических изменений в белом веществе (очагов), которые не сопровождаются неврологическими симптомами.

Вызванные зрительные потенциалы

Метод вызванных потенциалов может укрепить подозрения на рассеянный склероз, но не доказать этот диагноз. Существуют зрительные, слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы. При измерении вызванных зрительных потенциалов электрод укрепляется на коже головы больного над зрительным центром головного мозга. На зрительные нервы воздействуют раздражением такого рода: больной смотрит на изображенную на экране шахматную доску, белые и черные клетки которой то и дело быстро меняются местами. При этом фиксируется период времени между зрительным раздражением и регистрацией электрического импульса электродом (латентность колебаний вызванного потенциала коры головного мозга) отдельно для каждого глаза. Если проводящая способность зрительного нерва нарушена из-за наличия бляшки, зрительное раздражение достигает зрительной коры головного мозга позднее. Почти у 3/4 больных рассеянным склерозом при измерении вызванных зрительных потенциалов обнаруживаются патологические нарушения, при этом в 1/3 случаев оно является односторонним, а в 1/3 случаев наблюдается двустороннее повреждение зрительного нерва. Почти у 15% больных рассеянным склерозом, у которых во время первого обострения болезни возникают не неврит зрительного нерва, а другие функциональные нарушения неврологического характера, могут быть зарегистрированы изменения при измерении вызванных зрительных потенциалов. В этих случаях исследование уже на ранней стадии выявляет дополнительный очаг поражения, не обнаруженный при клинических обследованиях, и этим подтверждается многоочаговость поражения, что играет важную роль для ранней диагностики рассеянного склероза.

Слуховые вызванные потенциалы

При регистрации слуховых вызванных потенциалов обнаруживаются бляшки в стволе мозга. Во время этого исследования измеряется период времени между слуховым раздражением и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный над виском. Это исследование не отличается такой точностью, которая характерна для вызванных зрительных потенциалов, так как изменение слуховых вызванных потенциалов обнаруживается только у половины больных.

Соматосенсорные вызванные потенциалы

При регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов измеряется период времени между раздражением нервных окончаний рук или ног и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный на темени. При помощи этого исследования регистрируется проводящая способность нервных путей, ответственных за восприятие различного рода раздражений.

Электроокулография

Другие электрофизиологические методы, сходные с измерением вызванных потенциалов, к которым относятся электроокулография и стабилография, выявляют поражения ствола мозга и мозжечка. В ходе электроокулографии измеряются потенциалы покоя между передним и задним отделами глазного яблока. Метод стабилографии применяют для исследования равновесия.

Корковая магнитная стимуляция

В ходе этого исследования определяется проводящая способность нервных путей центральной нервной системы, ответственных за выполнение двигательных актов. На нервные пути в области темени шейного отдела позвоночника воздействуют раздражением в виде краткого электромагнитного импульса, не причиняющего боль. При этом замеряется период времени с момента поступления раздражения до быстрого подергивания кистями рук и стопами ног, на суставы которых крепятся электроды. Этот метод позволяет определить, находятся ли очаги повреждения в головном или спинном мозге. У большинства больных рассеянным склерозом уже во время первого обострения обнаруживаются патологические нарушения.

Лабораторная диагностика PC

Анализ спинномозговой жидкости считается положительным при выявлении нарушений, определяемых по одному из следующих результатов: наличие олигоклональных IgG-связей, которые отличаются от таких связей в сыворотке, повышенный индекс IgG.

 Данные показатели отражают характерные для PC сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа, а именно: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы. Два показателя (индекс IgG и олигоклонапьные полосы IgG) входят в международные критерии. Первый из них отражает количественные изменения в синтезе IgG. Он рассчитывается по формуле lgGцсж/lgGсыв: альбуминцсж/альбумисыв — и учитывает дисфункцию гемато-энцефалического барьера при PC. Олигоклональные полосы отражают главным образом качественные изменения синтеза IgG, так как у здоровых людей иммуноглобулины в ЦСЖ поликлональны. Индекс IgG уступает по информативности олигоклональным полосам, и в последнее время используется реже. Показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа (СЛЦ-к) признан по оценке международных экспертов как один из наиболее информативных.

 

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги «разного возраста», а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC — 85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга — желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий: должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC, должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

Первые МРТ-критерии РС были разработаны D. Paty и F. Fazekas. Но в 2001 году международная экспертная группа разработала новые критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне в июле 2000 г. при поддержке Национального общества рассеянного склероза (США) и Международной федерации обществ РС с целью пересмотра и внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. МРТ была отведена ведущая роль для подтверждения рассеивания в пространстве и во времени. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС — «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск рассеянного склероза достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) и «не РС». Предлагаемые данные явились результатом десятилетнего труда экспертной группы. Критерии получили название «критерии Мак-Дональда» по имени одного из авторов — ученого-невролога. В последующем, по мере совершенствования нейровизуализационных методик и сбора новых клинических данных, предложенные критерии были пересмотрены в 2005, 2010 году. Последнее уточнение критериев Мак-Дональда опубликовано в 2017 году .

Наиболее типично перивентрикулярное расположение очагов, в основном окружающих рога боковых желудочков. Белое вещество ствола вокруг водопровода и дно IV-го желудочка поражаются довольно часто. В основном бляшки РС располагаются в белом веществе, но некоторые очаги могут находится и в сером. Бляшки проходят острую, подострую и глиозную трансформации фазы. Очаги могут иметь различные сигналы по Т1 и соответствовать различным стадиям прогрессирования болезни (стадиям трансформации). В спинном мозге очаги обычно имеют овальную форму с продольной ориентацией вдоль его длинника. Гидроцефалия встречается в 5-10% случаев при длительно текущем заболевании. Очаги РС часто находятся в перивентрикулярном белом веществе, внутренних капсулах, мозолистом теле, мосту, ножках среднего мозга и мозжечка (ориентированы перпендикулярно боковым желудочкам — симптом «пальцев Доусона»). Мозолистое тело — наиболее подверженная демиелинизации структура (93% выявления очагов высокой интенсивности сигнала в нижних отделах мозолистого тела — коллозосептальная область).

Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации.
Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»). Бляшки при РС могут накаливать контрастное вещество, отражая преходящие нарушения ГЭБ. Для РС характерно одновременное выявление как усиливающихся, так и не усиливающихся очагов после внутривенного контрастирования. Характерно несколько типов контрастирования «бляшек»: диффузное, кольцевидное, в виде «полукольца» и «полумесяца».
Рассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиления.

Цереброспинальная форма РС. Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями — сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др., кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом.

Диагностические МРТ-критерии РС

При проведении МРТ необходимо помнить о важности проведения МРТ-исследования как головного, так и спинного мозга, о наличии МРТ негативных форм РС и о целесообразности МРТ мониторирования, о роли использования контрастирования для выявления новых очагов обострения и подтверждения распространенности РС во времени.

MAGNIMS рекомендации по МР диагностике рассеянного склероза

Европейская рабочая группа занимающаяся изучением магнитно-резонансной томографии при рассеянном склерозе (MAGNIMS) в 2016 году предложила пересмотр диагностических критериев рассеянного склероза. Соглашение составлено на основе доказательных и экспертных заключений, и направлено на улучшение последнего обновления диагностических критериев McDonald от 2010 года.

• поражение зрительного нерва  добавлено к четырем существующим локализациям характеризующим РС (перивентрикулярная, кротикальна, инфратенториальная, спинной мозг)
  • обоснование: в ~25% при клинически изолированном синдроме присутствует острый оптический неврит (неврит зрительного нерва)

• минимально требуется три перивентрикулярных очага
• обоснование: очаги данной локализации неспецифичны и обнаруживаются при целом ряде других неврологических заболеваний (напр. мигренях), без каких-либо клинических подозрений на РС; увеличения числа необходимых очагов позволит увеличить диагностическую точность и специфичность критериев
• обоснование: патологические исследования показали значительное вовлечение серого вещества, а новые МР техники улучшают чувствительность в обнаружении кортикальных очагов [3-7]. Данный критерий принят несмотря на факт, что до сих пор отсутствует соглашение по оптимальной МРТ методике, направленной на обнаружение кортикальных очагов
• комментарии: при рутинном сканировании разграничение кортикальных и субкортикальных очагов не является надежным, текущее соглашение позволяет комбинировать их, охватывая одним термином “кортикально-юкстокортикальные” очаги 
• кортикальные очаги были добавлены к существующим юкстокортикальным (субкортикальным) очагам

 

Диссеминация в пространстве

Новые МРТ критерии MAGNIMS от 2016 года по диссеминацией в пространстве подразумевают вовлечение как минимум двух из следующих пяти областей ЦНС:

• перивентрикулярно: ≥3 очагов
• кортикально-субкортикально: ≥1 очагов
• инфратенториально: ≥1 очагов
• спинной мозг: ≥1 очагов
• зрительный нерв: ≥1 очагов

Диссеминация во времени

Диссеминация во времени устанавливается в одном из двух случаев :

• новый очаг по сравнению с предыдущим сканированием  (независимо от сроков)
• яркий T2 очаг и/или изменение интенсивности сигнала после введения препаратов гадолиния
• наличие изменения интенсивности сигнала от очага после введения препаратов гадолиния и неусиливающиийся яркий очаг на любом из Т2ВИ сканов.

Диагностические критерии Мак-Дональда (2017)

Критерии Мак-Дональда ;- это набор клинических, радиологических и лабораторных данных используемых в для постановке диагноза рассеянного склероза. Впервые они были предложены в 2001 году, с последующим пересмотром в 2005, 2010 , 2016 (MAGNIMS)  годах, последний пересмотр проводился 2017 году.

Как и в предыдущих пересмотрах данных критериев, постановка  диагноза рассеянного склероза требует сочетания клинических и радиологических признаков. Два наиболее значимых изменения внесенных в пересмотр 2017 года:

• ранняя диагностика рассеянного склероза может быть выполнена у пациентов с клинически изолированным синдромом при наличии диссеминации в пространстве, наличии олигоклональных СМЖ-специфических антител, и не требует демонстрации диссеминации во времени
• симптоматические и/или асимптоматические МР очаги, за исключением очаго зрительного нерва, могут рассматирваться с позиции диссименации в пространстве и во времени

Критерии

Постановка диагноза рассеянного склероза может быть выполнена при соблюдении любых их пяти нижеперечисленных групп критериев, в зависимости от количества клинических атак:

• ≥2 клинических атак
  • ≥2 очага и наличие объективных клинических признаков
  • дополнительных данных не требуется
• ≥2 клинических атак
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков и анамнез предпологающий наличиие старых очагов
  • дополнительных данных не требуется
• ≥2 клинических атак
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков без анамнеза предпологающего наличиие предыдущих очагов
  • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
• 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
  • ≥2 очагов и наличие объективных клинических признаков
  • наличие диссеминации во времени или наличие олигоклональных СМЖ-специфических антител
• 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков
  • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
  • наличие диссеминации во времени при МРТ или наличие олигоклональных СМЖ-специфических антител

Диссеменация в пространстве

Диссеминация в пространстве требует наличия ≥1 T2-гиперинтенсивного очага (≥3 мм по длинной оси), симптоматических и/или асимптоматических, типичных для рассеянного склероза, в двух или более из следующих локализаций [5]:

• перевентрикулярно (≥1 очага, если пациент старше 50 лет, рекомендуется искать большее количество очагов)
• кортикально или юкстокортикально (≥1 очага)
• инфратенториально (≥1 очага)
• спинной мозг (≥1 очага)

Примечательно, T2-гиперинтенсиные очаги зрительного нерваe, присутствующие у пациентов с оптикомиелитом зрительного нерва, не могу использоваться в критериях McDonald от 2017 года.

Диссеминация во времени

Диссеминация во времени может быть утановлена одним из двух способов:

• новый T2-гиперинтенсивный или накапливающий парамагнетик очаг, по сравнениею с предыдущим МР исследованием (не зависимо от давности)
• одновременное наличие накапливающих контраст очага и ненакапливающего  очага гиперинтенсивного по T2-ВИ на любом МР скане

Первично прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS)

Критерии Мак-Дональда так же определяют постановку диагноза первично-прогрессирующего рассеянного склероза. Постановка диагноза требует наличия:

• ≥1 года прогрессирования заболевания, которое может определятся проспективно или ретроспективно
• наличие двух из 3-х следующих признаков:
  • ≥1 T2-гиперинтенсивного очага в одной или нескольких областях: перивентрукулярной, кортикальной или юкстокортикальной, или инфратенториально
  • ≥2 T2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге
  • наличие в СМЖ специфических олигоклональных антител (олигоклональные полосы)

В заключение необходимо указать на особую рекомендацию авторов: диагноз РС должен быть установлен только врачом-неврологом, имеющим опыт работы с такими пациентами, с учетом как клинической картины, так и данных МРТ.

 

Список литературы

1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 - Pubmed
2. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C, Palace J, Reich DS, Banwell B, Montalban X, Barkhof F. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. The Lancet. Neurology. 15 (3): 292-303. doi:10.1016/S1474-4422(15)00393-2 - Pubmed
3. Geurts JJ, Pouwels PJ, Uitdehaag BM, Polman CH, Barkhof F, Castelijns JA. Intracortical lesions in multiple sclerosis: improved detection with 3D double inversion-recovery MR imaging. Radiology. 236 (1): 254-60. doi:10.1148/radiol.2361040450 - Pubmed
4. Nelson F, Poonawalla AH, Hou P, Huang F, Wolinsky JS, Narayana PA. Improved identification of intracortical lesions in multiple sclerosis with phase-sensitive inversion recovery in combination with fast double inversion recovery MR imaging. AJNR. American journal of neuroradiology. 28 (9): 1645-9. doi:10.3174/ajnr.A0645 - Pubmed
5. Sethi V, Yousry TA, Muhlert N, et al. Improved detection of cortical MS lesions with phase-sensitive inversion recovery MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 877–82.
6. Favaretto A, Poggiali D, Lazzarotto A, Rolma G, Causin F, Gallo P. The Parallel Analysis of Phase Sensitive Inversion Recovery (PSIR) and Double Inversion Recovery (DIR) Images Significantly Improves the Detection of Cortical Lesions in Multiple Sclerosis (MS) since Clinical Onset. PloS one. 10 (5): e0127805. doi:10.1371/journal.pone.0127805 - Pubmed
7. Nelson F, Poonawalla A, Hou P, Wolinsky JS, Narayana PA. 3D MPRAGE improves classification of cortical lesions in multiple sclerosis. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England). 14 (9): 1214-9. doi:10.1177/1352458508094644 - Pubmed
8. Dr Henry Knipe and Dr Marcos Gil Alberto da Veiga et al. MAGNIMS consensus on MRI diagnosis of multiple sclerosis. radiopaedia.org
   Источник: https://radiographia.info/article/magnims-rekomendacii-po-mr-diagnostike-rasseyannogo-skleroza
9. Гусева Е. И., Завалишина И. А., Бойко А. Н. «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Издательство «Миклош», 2004 г.
10.  Гузева В. И., Чухловина М. Л. «Рассеянный склероз» СПб 2003 г.